Centro Médico Teknon : SERVICIO DE DIAGNÓSTICOS

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SOLICITUD DE EXPLORACIÓN

Rogamos rellenen los siguientes datos para programar pruebas diagnósticas. El Servicio de Programación Centralizada, que coordina todas las exploraciones que se realizan en el Servicio de Diagnósticos, se pondrá en contacto con Usted en breve.

Pueden utilizar un único formulario para solicitar varias pruebas.

Nombre de la Exploración o Exploraciones solicitadas:*

(En caso de no entender la Petición del Especialista rogamos la manden por FAX al 93 290 62 72 para que podamos leerla, facilitando un teléfono, y nos pondremos en contacto con Vd.)

Fecha para cuando se necesita el resultado de la Exploración:

En función de la Exploración solicitada se dará la preparación adecuada.

ADQUISICIÓN DE DATOS PERSONALES PARA HACER LA RESERVA DE LA HORA:

Paciente:

Primer Apellido:*
Segundo Apellido:*
Nombre:*
D.N.I. o Tarjeta de Residencia:

Domicilio:

Calle:*		Número:*
Piso:		Población:*
Código postal:		Provincia:*

Otros datos:

Teléfonos de contacto:*	-
E-Mail:*
Fecha de Nacimiento:*
Doctor que solicita la Exploración:*
Compañía Aseguradora (en el caso de pertenecer a alguna):*

Observaciones (preferencia horaria, cambios sobre una exploración ya programada...):

* Campos obligatorios

Marque la casilla si ha dejado un mensaje en el contestador del Servicio de Programación solicitando esta prueba

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Política de privacidad: En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que se solicitan en este formulario serán incluidos en un fichero automatizado bajo la responsabilidad de CENTRO MÉDICO TEKNON para poder atender su petición. Centro Médico Teknon ha tomado las medidas oportunas para proteger la confidencialidad de esta información.

Asimismo, le informamos de la posibilidad de ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales mediante un correo electrónico a la dirección info@teknon.es o bien mediante un escrito dirigido a Centro Médico Teknon - Servicio de Atención al Cliente (C/ Vilana, 12 - 08022 Barcelona).

El día de la Exploración deberá aportar la Petición original del Especialista, Pruebas anteriores y en el caso que su Compañía Aseguradora cubra el coste de la prueba deberá traer la Tarjeta y la Autorización para la Exploración (Vd. deberá confirmar con su Compañía si ésta es necesaria).

Atentamente y quedando a su disposición para cualquier consulta:

Servicio de Programación Centralizada

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