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HOMBRO INESTABILIDAD
¿Cómo es la articulación del hombro? Es una articulación similar a la de una bola colocada sobre una cavidad poco profunda. La bola correspondería a la cabeza del húmero que estaría colocada sobre la cavidad glenoidea de la escápula Fig.1. Al ser una articulación de encaje insuficiente tiene una gran movilidad, la mayor del ser humano, pero por otro lado es una articulación que con frecuencia sufre inestabilidad.
Fig.1: Articulación del hombro: cabeza del húmero, cavidad glenoidea de la escápula, ligamentos glenohumerales y labrum ¿Por qué un hombro es estable? La estabilidad del hombro la proporcionan unos elementos de la articulación, llamados estabilizadores, que mantienen la cabeza del húmero adosada a la cavidad glenoidea de la escápula. El labrum o rodete glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso que rodea la cavidad glenoidea de la escápula aumentando su profundidad y mejorando de esta manera la contención de la cabeza del húmero. Conecta el borde periférico de la cavidad glenoidea con los ligamentos glenohumerales. Los ligamentos glenohumerales forman una sábana de tejido fibroso que rodea a la cabeza humeral y a la cavidad glenoidea. Este complejo ligamentoso formado por los ligamentos glenohumerales y el labrum son los llamados estabilizadores estáticos. Fig. 1 El manguito de los rotadores, un grupo de músculos y tendones que rodean a la articulación del hombro. Se hallan adosados sobre los ligamentos glenohumerales y son los estabilizadores dinámicos de la articulación. La contracción de estos músculos presiona a la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea estabilizando de esta forma la articulación. Fig.2
Fig.2: Manguito de los rotadores ¿Qué es la inestabilidad del hombro? La inestabilidad glenohumeral es el movimiento excesivo y anormal entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. También se puede definir como la salida de la cabeza humeral de la cavidad glenoidea de la escápula, si la salida es total se denomina luxación Fig.3 y si es parcial subluxación. Fig.4. Antiguamente era denominada luxación recidivante de hombro.
Fig.3: Luxación glenohumeral
Fig. 4: Subluxación glenohumeral ¿Por qué se produce la inestabilidad? Un traumatismo violento que produce una luxación o subluxación del hombro puede ocasionar diversas lesiones anatómicas en el interior de la articulación, que podrán originar en un futuro la aparición de episodios de inestabilidad de la articulación. Estos episodios de inestabilidad podrán aparecer al efectuar movimientos forzados de la articulación o incluso sin necesidad de efectuar gestos especiales, como durmiendo por la noche. Los movimientos forzados y extremos del hombro, que son muy frecuentes en los deportes de lanzamiento o en la natación, ocasionan unos estiramientos continuados de los ligamentos del hombro y causan a la larga su alargamiento provocando una laxitud e inestabilidad de la articulación. Fig. 5
Fig.5: Deportista con el hombro en posición forzada de lanzamiento Hay personas que de forma congénita –de nacimiento–, tienen un tejido ligamentoso laxo que condiciona la aparición de inestabilidad. La acción incoordinada de los músculos también puede provocar una inestabilidad. ¿Cuáles son las lesiones anatómicas que causan la inestabilidad?
Fig.6: A la derecha de la imagen - zona posterior del hombro, se observan los ligamentos glenohumerales y el labrum posterior en situación normal. A la izquierda, en la zona anterior, los ligamentos están alargados y el labrum se halla arrancado del borde de la cavidad glenoidea
Fig.7: A la izquierda de la imagen se visualiza un marcado defecto óseo del margen glenoideo
Fig.8: Reparación con múltiples puntos de sutura de una gran rotura del manguito de los rotadores. ¿Todos los hombros inestables son iguales? Hay diversos tipos de inestabilidad en el hombro y cada uno de ellos precisa de un tratamiento específico. A grandes rasgos las diferentes inestabilidades del hombro se pueden dividir en dos grandes grupos:
¿Cuál es el tratamiento recomendado? No existe un tratamiento uniforme y la recomendación estará en función del tipo de inestabilidad que presente el paciente, de sus necesidades y de sus expectativas profesionales o deportivas. Se debe hacer un tratamiento individualizado, a la medida de cada paciente en particular. ¿Cuál es el consejo en una inestabilidad atraumática? Los pacientes con una inestabilidad atraumática responden satisfactoriamente al tratamiento conservador. Precisan realizar una rehabilitación que fortalezca los músculos rotadores del hombro, que son los estabilizadores dinámicos de la cabeza humeral(Fig. 9) así como de los músculos periescapulares.
Fig.9: Ejercicios para fortalecer los músculos rotadores A los pacientes que no respondan de forma satisfactoria al tratamiento rehabilitador correctamente efectuado durante varios meses, se les aconsejará una reparación de la inestabilidad que se podrá efectuar de forma artroscópica o a través de cirugía abierta clásica. ¿Cuál es la recomendación en una inestabilidad traumática? La reparación de las lesiones anatómicas existentes a través de una artroscopia de hombro o de una intervención abierta clásica es el tratamiento de elección, ya que el tratamiento conservador es poco efectivo. La reconstrucción se efectuará a la medida de cada paciente y deberán repararse todas las lesiones existentes. Si hay un arrancamiento de los ligamentos y del labrum del borde de la cavidad glenoidea de la escápula (o lesión de Bankart) se efectuará una reinserción de los mismos Fig.10. El alargamiento de los ligamentos por deformidad plástica se tratará efectuando un fruncimiento y retensado de los mismos -intervención denominada capsuloplastia. En caso de haber un defecto óseo en el margen de la cavidad glenoidea de la escápula, se colocará un injerto óseo Fig.11 –intervención de tope óseo. Las roturas de los tendones del manguito de los rotadores, causa frecuente de inestabilidad en pacientes mayores, deberán ser reparadas. Una inmovilización del brazo durante varias semanas, así como una rehabilitación cuidadosa del hombro, serán necesarias para conseguir un óptimo resultado. Las técnicas artroscópicas en una gran mayoría de casos son muy recomendables, seguras y cómodas para los pacientes, pudiéndose efectuar sin ingreso hospitalario al ser poco dolorosas.
Fig.10: A) Lesión de Bankart. Ligamentos glenohumerales y labrum arrancados del margen glenoideo anterior. B) Reparación de Bankart. Minitornillo clavado en el margen de la escápula, hilos de sutura pasados a través de los ligamentos y del labrum e inicio del anudado de los hilos. C) Reparación finalizada. Nudo completado y refijación de los ligamentos al margen de la cavidad glenoidea.
Fig.11: A) Defecto óseo en el margen anterior de la cavidad glenoidea. B) Intervención de tope óseo, colocando un injerto óseo en la zona del defecto y fijándolo con un tornillo. ¿Qué es una artroscopia de hombro? La artroscopia de hombro es la visualización con un artroscopio del interior de la articulación a través de unas pequeñas incisiones puntiformes. En una de las pequeñas incisiones se introduce una cánula para hinchar la articulación con suero fisiológico, y en otra incisión se introduce el artroscopio que permite la visualización de la articulación mediante una óptica que está conectada a una videocámara en miniatura. A través de una tercera punción se introducen instrumentos artroscópicos mediante los cuales se interviene sobre las lesiones previamente visualizadas. Fig.12 La técnica artroscópica en una gran mayoría de casos es muy recomendable al tener en la actualidad una gran seguridad y ser muy cómoda para el paciente, ocasionando poco dolor y pudiéndose efectuar sin ingreso hospitalario.
Fig. 12: Artroscopia de hombro. El paciente está estirado de lado con el brazo colgando de un arco. El cirujano colocado detrás del paciente manipula el artroscopio y los instrumentos, visualizando la intervención en la pantalla colocada delante del paciente. ¿Qué tipo de anestesia se utiliza? El médico anestesiólogo efectuará un bloqueo regional del brazo mediante una inyección de un agente anestésico en la parte baja del cuello del paciente, de forma que el brazo quedará anestesiado. En ciertas ocasiones se podrá efectuar además del bloqueo anestésico del brazo una sedación o anestesia general del paciente para una mayor comodidad. El bloqueo anestésico de la extremidad permite evitar una anestesia general profunda y eliminar el dolor en el postoperatorio. ¿Qué es una estabilización artroscópica del hombro o Bankart artroscópico? Es la corrección a través de cirugía artroscópica de las lesiones causantes de la inestabilidad del hombro, en particular del arrancamiento del labrum y de los ligamentos de la cavidad glenoidea, así como su alargamiento o deformidad plástica. Esta intervención se puede efectuar de diversas formas, aunque los procedimientos más modernos utilizan minitornillos o arpones que se clavan en el hueso y de que salen unos hilos de sutura que, atravesando los ligamentos y el labrum desprendidos, los vuelven a anclar al margen de la cavidad glenoidea. ¿Cómo se efectúa una estabilización artroscópica de hombro o Bankart artroscópico? 1 Artroscopia diagnóstica del hombro.
Fig.13: A) Visión artroscópica de un hombro normal B) Visión artroscópica de un hombro con una lesión de Bankart – arrancamiento o desinserción del labrum (anillo verde) con los ligamentos glenohumerales del borde óseo de la cavidad glenoidea de la escápula. 2 Reavivamiento de la lesión de Bankart con instrumentación artroscópica
Fig.14: Reavivamiento del borde óseo de la cavidad glenoidea, del cual se ha desprendido el labrum, hasta obtener tejido óseo sangrante 3 Colocación de minitornillos al borde de la cavidad glenoidea y paso de los hilos de sutura a través del labrum y de los ligamentos glenohumerales
Fig.15: Minitornillos insertados en el borde de la cavidad glenoidea y los hilos de sutura atravesando el labrum y los ligamentos glenohumerales 4 Anudado de las suturas y refijación de los ligamentos y del labrum al borde de la cavidad glenoidea de la escápula
Fig.16: Reparación completada con reanclaje en posición correcta del labrum y de los ligamentos del hombro Este tipo de procedimiento es poco doloroso al ser artroscópico y efectuarse con un bloqueo regional anestésico del brazo. Puede realizarse de forma ambulatoria o con un ingreso en clínica muy reducido. Se coloca un inmovilizador de hombro durante cuatro semanas que el paciente podrá retirar para llevar a cabo su higiene personal y determinados ejercicios. ¿Qué importancia tiene la rehabilitación y cómo se efectúa? La rehabilitación del hombro es de crucial importancia para conseguir un resultado óptimo lo más rápido posible. Los primeros días después de la artroscopia se realizan ejercicios de contracción muscular para evitar atrofias, así como movimientos del codo para prevenir su rigidez. Los ejercicios para movilizar el hombro y recuperar la movilidad se iniciarán la cuarta semana después de la artroscopia. Posteriormente se iniciarán ejercicios de potenciación muscular. Es aconsejable hacer varias veces al día los ejercicios de rehabilitación en el domicilio y además acudir a un centro especializado de fisioterapia. Los músculos del hombro son los estabilizadores dinámicos de la articulación y es del todo necesario la recuperación total de su potencia muscular para tener la articulación segura y protegida, reduciendo al mínimo el riesgo de sufrir nuevos episodios de inestabilidad. La reincorporación al deporte puede llevar varios meses, en función de la rehabilitación efectuada, así como del tipo de la actividad deportiva a realizar. ¿Son seguras las reparaciones de la inestabilidad del hombro? Las técnicas de reparación abiertas desde hace años proporcionan unos resultados muy seguros con un bajo índice de complicaciones, aunque precisan un ingreso de varios días en centro hospitalario para administrar analgésicos potentes que controlen el dolor postoperatorio. Las técnicas artroscópicas actuales tienen un índice de fiabilidad similar al de las técnicas abiertas con un bajo índice de recidivas de la inestabilidad en la mayoría de los casos, con la ventaja de que precisan muy poca medicación analgésica, al ser poco dolorosas y poder efectuarse con un ingreso en clínica muy breve. |
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