COLUMNA LUMBAR DEGENERATIVA

El dolor lumbar es una de los motivos más frecuente de una consulta médica ( 80% de la población sufre dolor lumbar en algún momento de su vida). El dolor lumbar puede ser producido por diferentes causas pero la más común es por una alteración del disco intervertebral (Fig.1).

Fig.1		El disco se altera por múltiples factores (algunos de ellos por alteraciones metabólicas aún mal conocidas) y entre ellos la disfunción biomecánica del segmento vertebral la cual es causa más común.
Un segmento vertebral (Fig.2) lo constituyen dos vértebras, el disco, los ligamentos que sujetan las dos vértebras, las arterias y los nervios que inervan el segmento. Cualquier alteración de estos componentes del segmento pueden afectar la función del disco y producir dolor.		Fig.2

Hernia discal lumbar:

Tipos de hernia discal lumbar (Fig.3)

Fig.3

Protusión discal:
Se define cuando hay un desplazamiento global del disco protuyendo hacia el canal lumbar. Normalmente las fibras de anillo están conservadas por lo que se les denomina también discos contenidos.

Hernia discal conténida:
Se presenta cuando hay una rotura de las fibras del anillo que no pueden impedir el desplazamiento del núcleo.

Hernia discal extruida:
Cuando el disco desplazado rompe el ligamento de protección entre las dos vertebras y se aloja dentro del canal lumbar.

Hernia emigrada:
Cuando la hernia se desplaza más alla de los limites del espacio discal.

Clínica

Cualquier tipo de hernia discal puede producir dolor lumbar con o sin irradiación a una pierna y esta dependerá de la situación topográfica de la misma. Si la hernia es de situación medial normalmete produce lumbalgia y si es lateral predominará la ciatalgia.

La ciatalgia es el dolor que irradia a la pierna y tiene una distribución según el nivel del disco lesionado así es diferente si se trata de un disco L3-L4 o L4-L5 o L5-S1.

Predominantemente la clínica se manifiesta por dolor de intensidad variable pero hay caso en que se presenta una falta de sensibilidad o de fuerza o ambas que indicará una lesión del nervio.

Diagnóstico

El diagnóstico se hará siempre por las manifestaciones clínicas que explica el paciente y por los examenes complementarios que se realicen.

• Rx de Columna: En primer lugar siempre hay que realizar unas Radiografías simples y funcionales que consisten en posición de flexión y extensión forzada de la columna lo cual nos indicará si existe un inestabilidad de la vértebra es decir un desplazamiento anormal de una vértebra sobre la otra.
• E.M.G.: La electromiografía es una prueba que detecta si existe lesión o no del nervio.
• RMN: Esta prueba es concluyente en la mayoría de los casos y además de esclarecer el tipo , situación de la hernia descarta otras lesiones tipo quiste y tumores que también son causa de ciática de forma excepcional

• TAC: Cuando existan dudas es una prueba a realizar ya que aporta mejor información de las alteraciones óseas.

Con estas pruebas se llega normalmente a realizarse un diagnóstico exacto del dolor en un 95% de los casos y si no fuera así, existen pruebas como la Mielo-TAC que es más agresiva, al tener que poner un contraste dentro de la medula , que pueden ayudar a realizar el diagnóstico.

tratamiento conservador

En primer lugar siempre que no exista un déficit motor o sensitivo importante ( falta de fuerza o de sensibilidad) deberá iniciarse un tratamiento conservador consistente de forma progresiva en:

• Antínflamatorios, Analgésicos , Míorelajantes y reposo.
• Rehabilitación y Fisioterapia
• Técnicas alterantivas reconocidas y en manos de profesionales cualificados como Quiroprácticos, Acupuntores etc.
• Si fracasan los tratamientos antes mencionadsos denominados conservadores se puede indicar tratamientos minimamente agresivos como:
  • Infiltraciones por una Unidad del Dolor ( epidurales, facetarias)
  • Ozonoterapia recientemente introducida y que consiste en realizar infiltraciones de Ozonoterapia en los puntos dolorosos paravertebrales y a nivel intradiscal siempre que el disco sea conténido. Los resultados son paliativos y no pueden considerarse definitivos aunque consiguen una mejoría de la calidad de vida y en algunos pacientes solucionar el dolor durante largas temporadas e incluso en un reducido grupo solucionar el dolor.
    La ozonoterapia es una técnica sencilla y realizada con los cuidados mínimos necesarios no tiene apenas complicaciones.

tratamiento quirúrgico percutáneo minimamente agresivo

Existen diferentes técnicas de tratamiento quirúrgico que deberán elegirse según el tipo de hernia discal del paciente ya que los resultados dependerán de una buena selección del paciente. Una incorrecta elección de la técnica a elegir podrá conllevar a un fracaso del tratamiento. En la actualidad y por la facilidad de divulgación de las técnicas denominadas mínimamente agresivas conlleva a un incremento innecesario de las mismas y por lo tanto a la posibilidad de un fracaso.

• Artroplastia intradiscal , Núcleolisis por Radiofrecuencia e I.D.E.T. : Son técnicas muy similares consistentes en la punción bajo anestésia local del disco y producir una lesión mediante temperatura. Indicadas en principamente en discopatias ( discoc contenidos). Los resultados según la bibliografía médica son paliativos y los porcentajes de éxito muy dispares. Se pueden considerar una alterantiva minimamente agresiva que con una correcta indicación pueden mejorar entre un 55 a un 65% de los pacientes. Técnica ambulatoria. Mínimas complicaciones.

• Discectomía percutánea manual o automatizada: Al igual que el apartado anterior su éxito dependerá de la indicación la cual esta principalmente en discos contenidos con buenos resultados entre 65-70% y principalmente en paciente con discos bien hidratados y personas jóvenes. Alternativa válida para deportistas como primera opción. Técnica ambulatoria. Mínimas complicaciones.
• Discectomía percutánea vía endoscópica y Laser : Está técnia introducida más recientememente tiene las misma indicaciones que las anteriores ampiandose también en ciertas hernias discales extruidas pero no emigradas. Sus resultados al igual que las anteriores dependen de la indicación pero superan discretamente a las anteriores. Se realizan con anestesia local o intradural. Técnica ambulatoria o máximo 24 horas de ingreso. Mínimas complicaciones.

tratamiento quirúrgico a cielo abierto minimamente agresivo

Cirugía endoscópica interlaminar: Es una técnica con datos bibliográficos que demuestran su efectividad en un 88 al 92% de los casos. Su particularidad es la mínima incisión de piel y la utilización de un endoscopio. Anestesia intradural o general. Ingreso de 24 a 48 horas y mínimas complicaciones .Se precisa una buena curva de aprendizaje y tener experiencia previa en técnica a cielo abierto. La utilizan pocos cirujanos de columna y está en difusión.

Microcirugía: Sin duda (numerosos articulos aportados en la literatura médica) es la técnica con mejores resultados definitivos que llegan hasta un 90% en manos expertas y con una buena indicación. Técnica que se realiza con anestésia intradural. Una hora de tiempo quirúrgico y 24 a 48 horas de ingreso. Se realiza con una mínima incisión de piel y se utiliza el microscopio quirúrgico.Es una técnica ampliamente utilizada.