Enfermedades de Glándula Mamaria

CARCINOMA

El carcinoma mamario es el cáncer más común en mujeres en Estados Unidos, y desde 1940 ha aumentado la incidencia ajustada a la edad; actualmente se le diagnostica en una de cada nueve estadounidenses durante su vida. La tasa de mortalidad por cáncer de mama sólo se ubica por detrás del cáncer pulmonar.

Es probable que su causa sea multifactorial. El sexo femenino constituye un factor predisponente, dado que sólo un varón muestra carcinoma mamario por cada 100 mujeres diagnosticadas.

La incidencia aumenta con la edad. Comienza después de los 20 anos y alcanza un nivel estable (meseta) alrededor de la menopausia, para después aumentar en forma neta a continuación de ese cambio. Los factores genéticos son importantes en 15% de los casos, y son más notables en mujeres cuya madre tuvo carcinoma en ambos senos antes de la menopausia. Inglaterra y Gales tienen la mortalidad nacional por cáncer de mama más alta y Japón la más baja.

El riesgo mayor guarda relación con nuliparidad y con el primer embarazo en los últimos años de fertilidad. Los estrógenos inducen el cáncer mamario en ratones, pero en los seres humanos no se ha corroborado ninguna teoría de inducción por hormonas o píldoras anticonceptivas.

Entre los factores de riesgo que se han propuesto están obesidad, consumo abundante de grasas animales y factores vírales transmitidos por la leche materna.

El curso natural de la enfermedad se ha citado en estudios desde finales del siglo pasado, en el Hospital Middlesex, de Londres, en que la mediana de supervivencia en 250 mujeres no tratadas fue de 2.7 años; la supervivencia se calculó con base en la descripción del comienzo de los primeros síntoma.

La supervivencia quinquenal fue de 18% y la decenal de 3.76%. Las necropsias demostraron que 95% de las mujeres fallecieron de carcinoma mamario y de ellas 75% tenía úlceras en la mama.
Características biológicas del cáncer mamario: el adenocarcinoma escirroso típico comienza en el cuadrante superoexterno (45%) del seno izquierdo (60%) y se necesitan 30 duplicaciones a partir de la etapa unicelular, por un lapso de cinco a ocho años para que alcance un tamaño palpable (1 cm de diámetro).

La metástasis surgen cuando el tumor es de 0.5 cm de diámetro y el pronóstico recibe la influencia adversa del número de ganglios linfáticos axilares afectados. Con el agrandamiento mencionado la fibrosis acorta el ligamento de Cooper y hay la característica depresión u hoyuelo de la piel.

La diseminación sistémica es más común a pulmones (65%), hueso (56%) e hígado (56%).

La investigación diagnóstica se debe hacer en forma ordenada. En toda lesión sospechosa conviene realizar biopsia de aspiración y después por extirpación parcial (incisional), en dirección de los pliegues cutáneos (periareolar), o como un recurso cómodo en caso de posible resección segmentaria o mastectomía ulteriores. La clasificación por etapas puede hacerse antes del tratamiento definitivo e incluye una radiografía de tórax y pruebas de función hepática. No se requieren radiografías del esqueleto ni gammagrafías óseas cuando no existen síntomas específicos.

Exploración física:
Tumoración ó nódulo
Secreción sanguinolenta por el pezón
Depresión de la piel
Contorno asimétrico
Inversión del pezón
Ganglios linfáticos palpables en la axila o hueco supraclavicular

Datos clínicos:
Dolor de los senos
Presencia de una masa
Secreción sanguinolenta por el pezón
Depresiones de la piel
Inversión del pezón

Mamografía:
Microcalcificaciones
Masa dominante de mayor densidad
Deformación de la arquitectura del seno
Cambios mamográficos en los intervalos entre uno y otro estudios

Biopsia:
Masa palpable
Aspiración con aguja
Biopsia abierta
Resección total
Resección parcial (incisional)
Obtención de muestras con aguja tru-cut
Lesión no palpable
Localización por medio de aguja, con toma de material

Seguimiento del paciente:
Vigilancia anual
Radiografía de tórax
Pruebas de la función hepática; si hay aumento en sus valores, ecografía o gammagrafía de hígado
Gammagrafía de huesos
Medición de receptores de estrógeno/progesterona
tratamiento definitivo: quirúrgico

Clasificación del estadio

Para la clasificación se sigue el sistema TNM propuesto por el American Joint Committee on Cancer

Clasificación del carcinoma mamario

Estadio I Tumor menor de 2 cm, sin compromiso de ganglios linfáticos (GL) o metástasis a distancia.

IIa Tumor menor de 5 cm, sin afección de ganglios linfáticos (GL) ni diseminación distante. Tumor menor de 2 cm con invasión de GL.

IIb Tumor menor de 5 cm con invasión de GL. Tumor mayor de 5 cm sin afección de GL.

IIIa Tumor mayor de 5 cm de diámetro con afección ganglionar o sin ella, o cualquier tumor con coalescencia de ganglios linfáticos, sin metástasis a distancia.

IIIb Cualquier tumor con extensión directa a la pared del tórax o a la piel o cualquier neoplasia que produzca edema del brazo o afección de ganglios supraclaviculares.

IV Cualquier tumor con metástasis a distancia.

Características histológicas

Los carcinomas canaliculares comprenden 80% de las neoplasias malignas del seno.

Los carcinomas no infiltrantes también se llaman carcinomas in situ(CIS), y pueden ser ductales (CISD) o de origen lobulillar (CISL). Estos tumores constituyen el 1% de los carcinomas, aunque se detectan cada vez más por la mamografía de selección progresiva. Con frecuencia, estas lesiones son multicéntericas y se acompañan de carcinoma ductal. Casi 10 a 30% de los pacientes con CISL desarrollará un carcinoma invasor de 15 a 20 años después. No es posible predecir el sitio ni la histología de la recurrencia. Un 20 a 30% de enfermas con CISD también tendrá recurrencias. Estas últimas tienden a ocurrir en el mismo cuadrante que la lesión inicial.

El carcinoma canalicular infiltrante es la forma más común de cáncer mamario. En forma típica la lesión es dura escirrosa, con tentáculos infiltrantes y con consistencia ?arcillosa? en el corte transversal.

La enfermedad de Paget es la manifestación de carcinoma canalicular que invade el pezón, con una lesión eccematoide exfoliativa. Se advierten en el estudio histológico grande células con citoplasma claro y por lo común conlleva un mejor pronóstico que el carcinoma canalicular promedio. La mastectomía radical modificada es tratamiento recomendado.

El carcinoma papilar representa un tumor más blando, con un crecimiento mayor antes de enviar metástasis a ganglios linfáticos, y por tal razón conlleva un mejor pronóstico.
Los carcinomas medulares son grandes lesiones blandas y voluminosas, a menudo con zonas de necrosis central e infiltración linfoide. Las metástasis surgen en forma tardía.
Los carcinomas coloides son lesiones blandas poco definidas en grandes "lagos " mucinosos en el corte transversal y con un pronóstico satisfactorio.

El carcinoma tubular es un tumor diferenciado que conlleva buen pronóstico.

El carcinoma inflamatorio suele ser el carcinoma canalicular que afecta los linfáticos dérmicos, lo cual indica una fase avanzada de la enfermedad cuyo cuadro clínico es el de ?piel de naranja? (etapa IIIb). La piel está indurada y eritematosa. El pronóstico es muy pobre, con un índice de sobrevida que normalmente es menor de 20 por ciento.

Los carcinomas lobulillares nacen en el epitelio del conducto terminal y se diseminan a manera de una capa invasora. A menudo son multicéntricos en el mismo seno y en 30% de los casos las lesiones invaden ambos senos. Entre sus características histológicas típicas se cuenta la diseminación de las células tumorales a través del estroma mamario.

Los sarcomas del seno son raros, pero el más común es una variante gigante benigna del fibroadenoma, llamado cistosarcoma phyllodes. Sólo uno de cada 10 tumores es maligno.

Aparecen en mujeres de mayor edad que tienen fibrodenoma (entre 40 a 49 años) y son más celulares. Se recomienda la mastectomía total en las variedades benigna y maligna porque las metástasis a ganglios axilares son raras (son más comunes a pulmones y hueso)

Tratamiento

Halsted inició en 1882 la época moderna de la cirugía mamaria, con su primera mastectomía radical. La eliminación del tejido mamario, ganglios axilares y ambos pectorales (mayor y menor) definió un control local-regional fiable en el carcinoma avanzado del seno. Sus criterios de inoperabilidad excluyeron a las pacientes (25%) que seguramente presentarían metástasis a distancia: fijación de ganglios auxiliares, o presencia de ganglios supraclaviculares, y carcinoma mamario inflamatorio. Hacia el decenio de 1960, la mastectomía radical de Halsted se convirtió en el único tratamiento aceptable del carcinoma mamario operable.

Las modificaciones a la mastectomía radical de Halsted incluyen las opciones operatorias siguientes: conservación del pectoral mayor (Patey); conservación de ambos pectorales (Madden), y extensión de la mastectomía radical (Urban extraía los ganglios mamarios internos y la pared del tórax vecina, además de los tejidos extirpados en la matectomía radical)

En los últimos 10 años se comprobaron ablaciones limitadas con buenos resultados. En 1980 Veronesi indicó las mismas cifras de supervivencia y recidiva locales en pacientes que habían tenido tumores de 2 cm o menores con ganglios axilares palpables y a quienes se había practicado mastectomía radical, en comparación con cuadrantectomía, disección axilar y radioterapia de todo el seno. En 1985 Fisher publicó los resultados del llamado National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), que comparó los resultados de la mastectomía radical modificada con la ablación segmentaria/disección axilar/radioterapia en mujeres con tumores de 4 cm o menores, con ganglios axilares palpables o no palpables. Permanecieron iguales las cifras de recidiva local y de supervivencia. En una tercera "fase" del NSABP se hizo resección segmentaria/disección axilar sin radioterapia y se observó un elevado índice de recidiva (24% en mujeres sin compromiso de ganglios y 36% en aquellas con compromiso ganglionar). Tal dato constituyó la justificación para el tratamiento local de todo el seno (con ablación o radioterapia) por el carácter multicéntrico del cáncer mamario que ocasionaba recidiva local.

En el caso de cánceres en etapas I y II el tratamiento quirúrgico aceptable es la mastectomía radical modificada o la resección segmentaria/disección axilar/radioterapia. Se requiere disección axilar (no la extracción de muestras) para conocer con exactitud la etapa en que está la enfermedad y evitar la recidiva axilar local (y también evitar la radiación de la axila con complicaciones posibles, como la plexopatía braquial y la intensificación del linfedema). La técnica puede modificarse con arreglo a la preferencia de la paciente y, aun así, no altera el control local-regional. En caso de enfermedad multicéntrica extensa, de lesiones subareolares, lesiones grandes o en el cuadrante interno que producirían una gran deformidad después de resección segmentaria, se recomienda la mastectomía radical modificada y también en mujeres cuyo estado general se deterioraría con radioterapia. El carcinoma intracanicular extenso con invasión conllevaban tasa 10% mayor de recidiva local cuando es tratado con ablación local y radioterapia y por tal razón la mastectomía es preferible. La mortalidad operatoria en una y otra modalidad terapéutica es menor de 1%. Las complicaciones incluyen infarto, necrosis cutánea, acumulación de suero y linfedema.

La cirugía de cáncer mamario en etapa III o IV puede estar indicada en caso de tumores grandes o profundos para evitar la enfermedad local incontrolable y recurrente, aunque la culminación pudiera ser la muerte por metástasis a distancia.

Gánglios linfaticos adyacentes al área mamaria.

A Musculo pectoral Mayor
B ganglios linfaticos axilares: Nivel I
C ganglios linfaticos axilares: Nivel II
D ganglios linfaticos axilares: Nivel III
E ganglios linfaticos supraclaviculares
F ganglios linfaticos de la cadena mamaria interna

La mastectomía subcutánea no suele estar indicada en cualquier lesión cancerosa porque la tasa de recidiva es mayor que la proporción de tejido mamario que queda debajo de la areola.
La mastectomía total (la extirpación del complejo areola-pezón junto con todo el tejido mamario) puede estar indicada en caso de carcinoma canalicular o lobulillar in situ o en mujeres con grandes factores de riesgo de carcinoma. En este grupo de pacientes persiste la controversia respecto a si es mejor la cirugía que la vigilancia detenida.

En promedio, 30% de las mujeres con lesiones in situ termina por presentar carcinoma invasor, aunque no necesariamente en el mismo cuadrante (en el caso de CIS lobulillar, hay igual probabilidad de que surja una lesión invasora en el seno contrario y por ello es recomendable la biopsia en dicho seno). En caso de mujeres que han tenido carcinoma mamario, el peligro de que surja la neoplasia en el seno contrario es de 1% por año.

Tratamiento adyuvante
El tratamiento adyuvante estándar en el postoperatorio en mujeres con afección ganglionar, en fase premenopáusica o perimenopáusica, comprende la administración de ciclofosfamida, metrotrexato y 5-fluorouracilo (CMF) durante seis meses. Las variaciones incluyen la adición de vincristina y predinisona o de doxorrubicina.

Las posmenopáusicas con afección ganglionar y con negatividad de receptores de estrógeno (ER) se benefician con la quimioterapia. Las que tienen afección ganglionar y positividad de los receptores pueden recibir el antiestrógeno tamoxifeno.

También pueden ser aptos para la quimioterapia adyuvante sub-grupos de pacientes en etapa I de cualquier edad en peligro de recidiva, como las que tienen invasión linfática, tumores de alta gradación o las que presentan fracción en fases alta o aneuploidia del DNA.

La radioterapia adyuvante se utiliza en el postoperatorio solamente en personas con enorme posibilidad de recidiva local o en pacientes sometidas a cirugía conservadora de mama.

Pronóstico
Cáncer mamario incipiente: la supervivencia quinquenal en mujeres en etapa I es de 95% y para las de etapa II de 80%, con una recidiva local de 6% empleando tratamiento adyuvante como está indicado. Las personas de ”alto riesgo” tienen tumores con poca diferenciación citológica, invasión de linfáticos y vasos, cincunscripción insatisfactoria, un índice alto del mercado con timidina (un mayor número de células en mitosis) y negatividad de receptores de estrógeno (50% en promedio).

El pronóstico para la enfermedad en etapa III ha aumentado de 20 a 40% a los cinco años, con el advenimiento del tratamiento adyuvante. Muchas de estas pacientes pueden recibir quimioterapia en el preoperatorio. La enfermedad en etapa IV aún muestra una supervivencia menor de 10% a los cinco años.

El carcinoma inflamatorio (IIIb), antes considerado como el más mortal de todos los carcinomas de mama, muestra una supervivencia quinquenal cercana a 30% por medio del tratamiento seriado de múltiples modalidades.

Las mujeres en quienes se descubre el cáncer mamario durante el embarazo o la lactación tienden a ser diagnosticadas en etapa ulterior de la enfermedad, en comparación con testigos igual edad, tal vez por la dificultad de valorar y revisar las glándulas mamarias de mayor volumen. Deben ser tratadas según lo indique la etapa de su trastorno.

Ampliar Información

http://www.latinsalud.com/emas/can_mama.htm

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