FISURA ANAL (Más información)

Definición

La fisura anal es una ulceración de la porción epidérmica del canal anal, que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano.

Clasificación
Las fisuras de ano se clasifican según el tiempo transcurrido desde el principio de la enfermedad y la morfología de la lesión en agudas y crónicas. No existe un tiempo concreto para decidir que una fisura ha pasado de ser aguda a crónica. Por tanto la descripción morfológica de cada una de estas variedades carece de utilidad de cara al tratamiento, puesto que lo importante es el tiempo que el paciente lleva padeciendo la enfermedad.

Por el contrario, sí tiene importancia terapéutica la existencia de las llamadas fístulas retrofisurarias. Estas fístulas se sitúan por debajo del trayecto de la fisura partiendo de la línea pectínea y emergen en la superficie cutánea por fuera del lecho de la fisura.

Epidemiología
La frecuencia de esta enfermedad es desconocida. La edad más frecuente de presentación se sitúa entre la segunda y quinta décadas de la vida, siendo su distribución por sexos semejante en este período.

Por debajo de los 20 años no es frecuente y se trata de formas agudas fácilmente manejables. Por encima de los 50 años su incidencia también disminuye, predomina en el sexo masculino y son formas tendentes a la cronicidad. Etiología Hay fisuras secundarias a otras enfermedades, como la inflamatoria intestinal y las de transmisión sexual, traumatismos, y operaciones anales, básicamente hemorroides y fístulas.

Sin embargo, la mayoría de las fisuras tienen un origen desconocido. Para buscar la causalidad de esta enfermedad, hay que explicar diversos hechos de observación, relacionados con la misma. La ausencia de cicatrización en las fisuras crónicas, la escasa presencia de tejido de granulación en la herida, la predilección de la lesión por la línea media posterior, la existencia de un dolor fuera de toda proporción en relación con una herida, y por ultimo el hecho de que se curen haciendo otra herida.

Para explicar esta enfermedad, se han implicado las alteraciones del hábito defecatorio, básicamente el estreñimiento, y la diarrea. Sin embargo, en la mayoría de las series la proporción de pacientes con estas alteraciones se sitúa en torno al 20%. También se han implicado a la anatomía del anodermo
en la explicación de estas lesiones.

Una de las últimas aportaciones para explicar esta enfermedad ha sido la implicación de una disfunción del esfínter interno, que se traduce en un aumento de la presión basal, objetivable manométricamente.

Por otra parte se ha demostrado que las ramas de las arterias hemorroidales inferiores pasan a través de los septos intermusculares del esfínter interno y que las ramas no tenían contacto o éste era mínimo en la línea media posterior Basados en estos hechos, Schouten y cols., demostraron que el flujo sanguíneo era menor en la línea media posterior, y que este flujo disminuía con el aumento de la presión basal y aumentaba con la disminución de la misma.

En resumen, y según esta teoría las fisuras serían ulceras isquémicas. Sin embargo, todo ello no deja de ser una hipótesis, ya que la presión basal en las fisuras crónicas se solapa con la de las personas sanas, la teoría isquémica no explica las fisuras de la línea media anterior y los laterales, y por otra parte los intentos de disminuir la presión y curar las fisuras mediante la llamada esfinterotomía química no han resuelto el problema. La revalencia de la fisura anal es desconocida. La etiología no está definitivamente explicada.

Síntomas y signos
La fisura anal se caracteriza fundamentalmente por el intenso dolor que se desencadena con la deposición, o que aparece pocos minutos después de la misma y que puede permanecer incluso horas.

En la fisura crónica, la clínica es cíclica, alternando periodos de aparente curación por la ausencia de sintomatología con periodos con síntomas. Además, el paciente refiere hematoquecia y temor a la defecación. Sean cuales sean los demás síntomas de la fisura el más característico es la proctalgia al término de la defecación. La exploración se debe reducir a una simple inspección, mientras el paciente realiza una maniobra defecatoria, para ver si el paciente tiene una fisura. En nuestra experiencia éstas se localizan en el 75% de los casos en la línea media posterior, en el 15 % en la línea media anterior, en ambas líneas simultáneamente en el 8 % y sólo en el 3% tienen una localización lateral.

El tacto rectal no está indicado, para evitar dolor al paciente salvo que no se observe una fisura, en cuyo caso habrá que hacer él diagnostico diferencial con un absceso endoanal, proceso que puede ocasionar un cuadro de dolor en ocasiones semejante al de una fisura anal.

Es preciso hacer una encuesta de la continencia anal del paciente, ya que el tratamiento quirúrgico de las fisuras, como se verá ulteriormente puede dar lugar a incontinencia. En los casos en que haya síntomas de incontinencia, y sobre todo en mujeres con una fisura en línea media anterior e historia de partos vaginales se debe estudiar la morfología de la musculatura anal mediante ecografía realizada bajo sedación. Una anamnesis adecuada, y la exploración física permiten el diagnóstico de la lesión. Se debe valorar la continencia del paciente.

Aproximadamente un 70% de las fisuras agudas anales se resuelven de forma espontánea o con tratamiento médico, el resto progresa a una forma crónica. tratamiento médico El tratamiento clásico intenta romper el círculo vicioso: dolor - estreñimiento, corrigiendo el hábito intestinal mediante el aporte de fibra y la hipertonía esfinteriana causante del dolor, mediante baños de asiento con agua caliente.

Es menos frecuente tener que corregir una diarrea; si fuera así, debe investigarse el motivo e instaurar dieta astringente y si fuera preciso medicación. El uso de pomadas que contienen anestésicos o esteroides pueden provocar reacciones de hipersensibilidad, y a largo plazo pueden producir dermatitis de contacto y dermatitis atrófica. Por tanto, no son recomendables. Puede asociarse la analgesia oral.

Esfinterotomía química
A partir de los trabajos citados previamente en la sección de etiología, se ha introducido en la práctica médica la utilización de productos cuya finalidad es la disminución de la presión basal y con ello la mejoría del aporte sanguíneo al anodermo. Estos productos son: el óxido nítrico en forma de pomada tópica y la inyección de toxina botulínica en el esfínter. El óxido nítrico participa como neurotransmisor en la relajación esfinteriana.

La inyección de toxina botulínica produce una denervación por bloqueo de la placa motora, mediante la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina. Los resultados obtenidos con óxido nítrico tópico refieren una efectividad en términos de curación en torno al 50%, variando desde un 41%6 hasta un 59%; pero la alta incidencia de reacciones adversas, sobre todo la cefalea es un inconveniente a tener en cuenta, registrándose desde un 33,8%
hasta un 78%, incluso obligando al abandono del tratamiento por su severidad hasta en un 10%.

Por otra parte, también se cita como inconveniente el hecho de tener que aplicarse el tratamiento varias veces al día por lo que los pacientes no lo cumplen correctamente. Los resultados obtenidos con toxina
botulínica, registran una efectividad de un 78%10 a un 96%. Parece que las curaciones con toxina pueden relacionarse con la dosis utilizada, el número y lugar de inyección de la misma. No se han registrado efectos adversos importantes, y en cuanto a problemas de continencia no han sido registrados.

Parece, que estos tratamientos pueden ser una alternativa en el tratamiento
de la fisura anal, sin embargo, la frecuencia de recidivas con ambos métodos se sitúa en torno al 50%. Por otra parte, en la fisura crónica los estudios de tipo meta análisis han puesto de manifiesto que estos tratamientos dan peores resultados que la esfinterotomía lateral interna.

tratamiento quirúrgico
Los estudios de tipo metaanálisis en los que se ha comparado las técnicas quirúrgicas más utilizadas en el tratamiento de la fisura anal, han
puesto de manifiesto que la esfinterotomía lateral submucosa es la técnica quirúrgica de elección en el tratamiento de la fisura de ano.

Cuidados preoperatorios y postoperatorios
Se debe utilizar profilaxis antiembólica.
Los cuidados postoperatorios incluyen exclusivamente la administración de una pauta analgésica, y continuar con la utilización de formadores de heces. Complicaciones inmediatas y alejadas Las complicaciones descritas del tratamiento quirúrgico son: la hemorragia inmediata, la hemorragia secundaria, la formación de abscesos, el prolapso hemorroidal, y la incontinencia.

La frecuencia de estas es variable en la literatura médica. Las cifras de nuestro CENTRO se reflejan en la Tabla 2. En cuanto a las cifras de persistencia o recidiva de la enfermedad, las tasas en nuestro CENTRO, al igual que en la mayoría de las series se sitúan en el 1%. Sin embargo, una de las complicaciones más severas de esta técnica es la incontinencia anal postoperatoria que en grados variables afecta a porcentajes de pacientes variables en la literatura médica entre la ausencia del síntoma y el 30%.

En nuestro CENTRO se hizo un estudio que incluyó a 100 pacientes consecutivos a los que les practicamos una es finterotomía lateral interna, con el objetivo de determinar el grado de incontinencia postoperatoria en nuestra Unidad.

Podemos concluir que la esfinterotomía lateral produce alteraciones de la continencia en el 29% de los pacientes tratados, que no tenían alteraciones previas de la continencia.

Ante estos datos, en la literatura y en nuestro CENTRO se está valorando la plastia cutánea de avance para tratar los casos con incontinencia asociada, e incluso los casos sin este síntoma

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