FISURA ANAL

La fisura anal es un desgarro longitudinal que aparece en la porción más distal del canal anal. Su localización más frecuente es la línea media posterior (90-98%), otra localización menos habitual es la línea media anterior (12% de las que aparecen en mujeres y un 7% en varones). Tiene una incidencia igual en ambos sexos y es más frecuente en la edad media de la
vida. La mayoría son de origen desconocido. Se apunta como explicación más probable un traumatismo agudo del canal anal drante la defecación (heces duras de gran tamaño) y raramente por la expulsión explosiva de heces líquidas. El hecho de que la pared posterior, tanto del espacio subendotelial como del esfinter estén menos vascularizados los hace mas vulnerables a la localización de las fisuras. El paso a la cronicidad se
debe tanto a la hipertonía del esfínter como a la isquemia.

La presencia de fisuras múltiples o en lugares distintos a los mencionados nos obliga a descartar enfermedades como la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tuberculosis, sífilis, síndrome de inmunodeficiencia... ( hay que tener en cuenta que más de la mitad de las fisuras secundarias a enfermedades inflamatorias intestinales se presentan en la línea media posterior y son dolorosas).

Clasificación
La clasificación está más en función del aspecto que del tiempo de evolución (aunque algunos autores consideran que después de 8-12 semanas de evolución las fisuras se deben considerar crónicas.) ; Agudas. Se caracterizan por ser un desgarro superficial de bordes limpios ; Crónicas. Se caracterizan por ser un desgarro profundo con una úlcera de bordes indurados en cuyo lecho pueden apreciarse las fibras del esfínter anal interno y generalmente acompañada de un pliegue cutáneo indurado en el extremo distal (hemorroide centinela) y una papila
hipertrófica en el borde proximal (pólipo de Lane).

Diagnóstico

Clínica. Dolor anal con la defecación de características lacerantes y muy intenso. Este dolor se mantiene un tiempo y va disminuyendo progresivamente, desaparece entre varios minutos y dos o tres horas, frecuentemente el dolor evoluciona en un ritmo de tres tiempos (está ausente o es leve durante la defecación, casi llega a desaparecer durante un período de tiempo que oscila entre cinco minutos y dos horas y luego aumenta de intensidad, pudiendo durar varias horas), en general no persiste durante la noche aunque en ocasiones puede aparecer una proctalgia fugax. Rectorragia de sangre roja,
brillante y generalmente de escasa cuantía (suele impregnar el papel
higiénico al limpiarse) y no se mezcla con las heces, aparece con los
esfuerzos para defecar o con la defecación. Otros síntomas son prurito y secreción mucosa o muco-purulenta que suelen aparecer en la fase crónica de la lesión.

Inspección. Se debe realizar con mucho cuidado pues dada la hipertonía del canal es muy dolorosa. Se coloca al enfermo en decúbito lateral izquierdo (posición de Sims), se separan los márgenes anales y se pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva (muchas veces es necesario aplicar previamente una anestesia tópica o analgésicos orales). El tacto rectal está
contraindicado por riesgo de síncope vaso-vagal e incluso parada cardíaca; si se pudiese hacer demostraría una hipertonía del esfínter. La anuscopia y rectoscopia solo son necesarias cuando se sospeche una fisura secundaria.

¿Cómo tratarla? Hay que tener en cuenta que un 50% o más curan
espontáneamente. En las fisuras agudas de pocos días de evolución, se aplica en un principio tratamiento conservador que va dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal (fibra dietética, plántago ovalata y/o lactulosa, dieta exenta de alcohol, café, picantes, mariscos, chocolates...) y disminuir el espasmo y la irritación del esfinter anal. Para esto pueden usarse baños de asiento con agua tibia o caliente tras la defecación, lavados con jabones neutros, secado por presión sin papel higiénico y pomadas con anestésicos locales y/o corticoides (lidocaina al 2% y/o hidrocortisona al 2%). Estos tratamientos pueden provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación, alergias, etc, y están contraindicados en casos de infección. Estos tratamientos alivian la sintomatología, sin que está probado que influyan en el tiempo de curación. En caso de mala evolución o cronicidad y antes de la opción quirúrgica se puede emplear una crema de nitroglicerina al 0,2%, 2 veces al día o de dinitrato de isosorbide al 1%, 5 veces al día. Es un tratamiento controvertido ya que la eficacia encontrada varía de unos estudios a otros (en unos se les otorga una eficacia semejante a la cirugía y en otros al placebo). El tipo de formulación empleada, la cantidad usada y el tiempo de uso pueden ser una explicación a estas discrepancias.

El tratamiento con pomada de nitroglicerina podría iniciarse con 500 mgrs. 2 veces al día a una concentración del 0,2 % y según resultados aumentarla hasta el 5%. Está pendiente de comercializarse en España un gel al 2%, una concentración mayor puede conseguirse mediante formulación. Diluída en parafina blanca suave y protegida de la luz. Entre sus efectos secundarios destaca la cefalea que en algunos casos obliga a suspender el tratamiento (es conveniente usar guantes para aplicarla o lavar las manos a continuación para evitar la absorción). Otras terapias que están en estudio son la aplicación de pomada de Nifedipino, el uso de anticolinérgicos muscarínicos (betamecol) y la trimebutina (reduce el espasmo de la musculatura lisa). Si estos tratamientos fracasan puede usarse la inyección de toxina botulínica, aunque la única terapéutica verdaderamente eficaz es la quirúrgica. Estas técnicas, de momento, están fuera del uso de la atención primaria. En cirugía la técnica más usada es la esfinterotomía lateral interna (técnica abierta o cerrada con anestesia local o epidural ). Produce una curación del 90% en 1-2 meses. Hasta en un 35% de los casos puede haber incontinencia de gases o heces como secuela.

¿Qué puede hacerse si la fisura no se cura?

Una fisura anal que no responde al tratamiento médico debe ser rexaminada para valorar si existe una causa que evite la cicatrización. Dichas causas incluyen es espasmo del esfinter anal interno. Aquellas fisuras que que continuan causando dolor y/o sangrado peuden corregirse con cirugía.

¿En qué consiste la cirugía de la fisura anal?

La cirugía consiste en una pequeña operación que secciona una porción del esfinter anal interno para permitir que la fisura cure al disminuir el dolor y el espasmo que interfiere en la cicatrización. La sección de este esfinter en pocas ocasiones interfiere en el control de las deposiciones y puede realizarse mediante cirugía ambulatoria.

¿Cuánto tiempo tarda en cicatrizar después de la cirugía?

La cicatrización completa ocurre en unas pocas semanas, pero el dolor desaparece en unos pocas días.

¿Puede aparecer de nuevo la fisura?

Más del 90% de los pacientes que necesitan cirugía por este problema no presentan más problemas relacionados con la fisura.

¿Puede la fisura tener relación con el cáncer de colon?

No. Pero la persistencia de los síntomas debe ser consultada al cirujano aunque existen otras lesiones distintas de la fisura que pueden causar síntomas parecidos.

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