CANCER ESOFAGICO

Qué es el cáncer de esófago?

El esófago es un conducto muscular que conecta la garganta con el estómago y permite que los alimentos entren en el estómago para ser digeridos. Por lo general, el esófago tiene entre 25 y 35 centímetros de largo (de 10 a 13 pulgadas). El ancho normal del esófago de una persona adulta es de aproximadamente 19 milímetros (alrededor de 3/4 pulgada) en el punto más estrecho. La pared del esófago tiene varias capas. Debido a que el cáncer del esófago comienza en la capa interna y crece hacia fuera, estas capas normales pueden usarse como puntos de referencia para describir el avance del tumor. La capa más interna del esófago se llama la mucosa.

La mucosa consta de dos partes. El epitelio constituye la capa misma del esófago. Las células planas y delgadas del epitelio se llaman células escamosas. La lámina propia es una capa delgada de tejido conectivo situada debajo del epitelio. Debajo de la mucosa hay una fina capa de tejido muscular que se denomina muscularis mucosae. La siguiente capa es la submucosa. Algunas partes del esófago tienen glándulas que segregan mucosidades en esta capa. La capa que queda debajo de la submucosa es una gruesa banda muscular llamada muscularis propia. Esta capa muscular se contrae de forma rítmica y coordinada para empujar los alimentos a lo largo del esófago desde la garganta hasta el estómago. La capa más externa del esófago está formada de tejido conectivo y se denomina adventicia.

La parte superior del esófago tiene en su inicio un área muscular especial que se relaja para abrir el esófago cuando éste siente que se aproxima un alimento o un líquido. Este músculo se denomina esfínter esofágico superior. La parte inferior del esófago está conectada con el estómago. Esta conexión se llama unión gastroesofágica o unión GE. Cerca de la unión GE hay un área muscular especial que se llama esfínter esofágico inferior, el cual no sólo controla la salida de los alimentos del esófago al estómago, sino que también evita que el ácido y las enzimas digestivas que se encuentran en el estómago pasen al esófago.
El estómago contiene un fuerte ácido y enzimas que digieren los alimentos. El epitelio o revestimiento del estómago está constituido de células glandulares que liberan ácido, enzimas y mucosidades.

Estas células tienen características especiales que las protegen del ácido y de las enzimas digestivas que se encuentran en el estómago.

Si el ácido pasa del estómago al esófago, los pacientes pueden sentir una sensación de ardor en medio del pecho llamada acidez (acedía). El término médico que se utiliza para denominar el paso del ácido del estómago al esófago es el de reflujo. Si el reflujo de ácido del estómago al esófago inferior se prolonga durante mucho tiempo, este ácido puede hacer que las células escamosas que por lo general cubren el esófago sean reemplazadas por células de tipo glandular. Estas células glandulares suelen parecerse a las células que cubren el estómago, y son más resistentes al ácido gástrico. Si estas células glandulares se extienden más de 3 centímetros (alrededor de 1 1/4 pulgadas) por encima de la unión del esófago y el estómago (unión GE), el paciente padece de una condición llamada esófago de Barrett. Estas nuevas células glandulares que constituyen el esófago de Barrett pueden más tarde volverse precancerosas. Estas células pueden convertirse en un cáncer, por lo que es importante que las personas que padezcan de esófago de Barrett estén bajo cuidadosa observación.

Existen dos tipos principales de cáncer del esófago. Uno de ellos se llama carcinoma de células escamosas. Este nombre viene del tipo de célula que se vuelve cancerosa. En el pasado, este tipo de cáncer del esófago era el más frecuente de los dos tipos, y representaba casi el 90% de todos los casos. Sin embargo, estudios médicos más recientes demuestran que, en la actualidad, el cáncer de las células escamosas sólo representa alrededor del 50% de los casos de cáncer del esófago. Debido a que todo el esófago suele estar cubierto de este tipo de células, el carcinoma de células escamosas puede presentarse en cualquier parte a todo lo largo del esófago.

El otro tipo frecuente de cáncer del esófago se llama adenocarcinoma. Este tipo de cáncer comienza en un tejido glandular que, normalmente, no cubre el esófago. Antes de que pueda desarrollarse un adenocarcinoma, debe producirse el reemplazo de un área de células escamosas por células glandulares, como en el caso del esófago de Barrett.

¿Cuáles son las estadísticas principales acerca del cáncer del esófago?

La Sociedad Americana del Cáncer (American Cancer Society) calcula que durante el año 2003 se diagnosticarán aproximadamente 13,900 nuevos casos de cáncer del esófago en los Estados Unidos (10,600 hombres y 3,300 mujeres). Estas cifras incluyen todos los grupos de la población general de los Estados Unidos, incluyendo a los hispanos.

Esta enfermedad es alrededor de tres veces más frecuente entre los hombres que entre las mujeres, y casi tres veces más frecuente entre las personas de la raza negra que entre las personas de raza blanca. El carcinoma de células escamosas es el tipo de cáncer del esófago más frecuente entre las personas de la raza negra, mientras que el adenocarcinoma es más frecuente en los de raza blanca.

El cáncer del esófago es mucho más frecuente en otros países. Por ejemplo, las tasas de cáncer del esófago en Irán, el norte de China, la India y el sur de África son de 10 a 100 veces más altas que en los Estados Unidos.

La Sociedad Americana del Cáncer calcula que, durante el 2003, se producirán 13,000 muertes por cáncer del esófago (9,900 hombres y 3,100 mujeres). La mayoría de las personas que padecen de cáncer del esófago finalmente morirán de esta enfermedad, ya que por lo general se diagnostica en una etapa avanzada. Sin embargo, las tasas de supervivencia han ido mejorando. A principio de la década de los años 60, solamente el 4% de todos los pacientes de raza blanca y el 1% de todos los pacientes de la raza negra sobrevivían 5 años después del diagnóstico. Actualmente, el 13% de todos los pacientes de raza blanca y el 9% de todos los pacientes de la raza negra han sobrevivido 5 años después del diagnóstico.

La tasa de supervivencia a 5 años se refiere al porcentaje de pacientes que viven al menos 5 años después de que se les diagnostica el cáncer. Muchos de estos pacientes viven mucho más de 5 años después del diagnóstico. Las tasas de supervivencia a 5 años se utilizan para producir una manera convencional de discutir el pronóstico. La tasa de supervivencia relativa a cinco años excluye de los cálculos a los pacientes que han muerto debido a otras enfermedades, y se considera que es una manera más precisa de describir el pronóstico de los pacientes con un tipo y en una etapa particulares de cáncer. Por supuesto, las tasas a 5 años se basan en pacientes diagnosticados e inicialmente tratados hace más de cinco años. Los tratamientos mejorados con frecuencia dan como resultado un pronóstico más favorable para pacientes recién diagnosticados.

tratamiento quirúrgico del cáncer esófago

El carcinoma esofágico es una patología relativamente poco común pero altamente letal, representando el 5 % de los tumores gastrointestinales in los Estados Unidos.

Se estima que 12,300 pacientes desarrollaran carcinoma esofágico en los Estados Unidos en el ano 2000.
En la mayoría de los países occidentales la prevalencia de carcinoma esofágico esta incrementando aproximadamente a un ritmo de 10 % al ano, más rápido que cualquier otro tumor maligno.

Esta enfermedad ha atravesado un profundo cambio epidemiológico, desde el predominio del carcinoma epidermoide asociado con el abuso de tabaco y alcohol , hasta el adenocarcinoma asociado con el reflujo gastroesofágico (RGE) y la metaplasia del esófago de Barrett's.

Esta secuencia desde el RGE a la metaplasia intestinal, la displasia y el adenocarcinoma esta ahora siendo reconocida lo que se traslada a un mayor entendimiento y a un mejor tratamiento de la enfermedad.

En contraste la incidencia del carcinoma escamosa se encuentra estable o disminuyendo.

Síntomas y diagnostico
La disfagia es el síntoma más común de presentación. Usualmente los pacientes se presentan con historia de disfagia progresiva, comenzando con alimentos sólidos y duros (carnes y panes) y progresando a alimentos blandos y líquidos. Odinofagia , regurgitación y perdida de peso son descriptos también en casos avanzados. La extensión local del tumor invadiendo el árbol traqueobronquial o el nervio recurrente laringeo puede resultar en estridor, atascamiento, tos, ronquera, o neumonía aspirativa.

El examen físico es usualmente normal, pero puede revelar signos de caquexia como consecuencia de una deficiente nutrición o enfermedad metastásica. Los tumores están siendo diagnosticados mas frecuentemente en pacientes asintomáticos con esófago de Barret's en el transcurso del seguimiento endoscópico.

Es mandatorio un enfoque sistémico para el diagnostico y estadificación del cáncer esofágico. Una vez que el diagnostico histológico de carcinoma esofágico fue confirmado a través de la biopsia endoscopia , es necesaria una investigación detallada de la extensión local, regional y metastásica de la enfermedad.
Tomografía computada del tórax y abdomen son útiles en la búsqueda de enfermedad metastásica. La ecografía endoscopia puede ser útil para evaluar la profundidad de la invasión tumoral y el compromiso ganglionar regional. La exactitud es de 80-85% para la invasión en profundidad y del 70-75% para el status ganglionar. Una precisa estadificación previa al tratamiento es importante no solo para análisis de supervivencia sino también para la toma de decisiones clínicas.

tratamiento
El tratamiento puede ser paliativo o curativo dependiendo del estadio de la enfermedad y la condición del paciente. El tratamiento curativo es aplicable mayoritariamente en lesiones tempranas. Si la invasión ganglionar es limitada, tumores moderadamente avanzados pueden ser curados quirúrgicamente.
Las formas mas tempranas de cáncer - displasia de alto grado y carcinoma limitado a la mucosa - pueden ser tratados con una esofaguectomia limitada con una alta expectación de cura.
Las terapias dirigidas a la ablación endoscopia de la mucosa para tumores tempranos son todavía experimentales . Para tumores mas avanzados, pero todavía potencialmente curables, tasas de sobrevida a cinco anos tan altas como 41 % han sido reportadas.
Dos estudios recientes han reportado que pacientes con estadio III de la enfermedad, una sobrevida a largo plazo puede ser lograda en un 25-35% de los pacientes luego de una esofaguectomia.

La esofaguectomia puede ser realizada a través de la vía transtorácica o transhiatal . La morbi-mortalidad es menos del 10 % como resultado del mejoramiento de la técnica quirúrgica y de lo cuidados peri operatorios.

La suma de quimio y radioterapia después de la cirugía ( terapia adyuvante) no ha demostrado de ser beneficiosa. La administración de quimio y radioterapia preoperatoria (neo-adyuvancia) esta ganando popularidad, y puede posiblemente ser superior a la cirugía como único tratamiento, pero la evidencia no es del todo concluyente y la morbilidad de la cirugía puede incrementar con la terapia pre-operatoria.
En pacientes con tumores avanzados, la enfermedad es esencialmente incurable y el foco esta dirigido a la paliación. Si el tumor es resecable la mejor paliación es generalmente obtenida con la cirugía. En tumores irresecables o en la presencia de metástasis a distancia, la sobrevida es mucho mas corta y la cirugía resectiva es raramente justificada. La disfagia es bien paliada con la inserción endoscopia de un stent.

Complicaciones
La mortalidad de la esofaguectomia es de 5-10% en unidades especializadas. Los resultados demuestran que la esofaguectomia es realizada en forma mas segura en instituciones con un alto volumen de casos. Las complicaciones mas comunes son las pulmonares (10-50%), arritmias cardiacas (10%), y fístula anastomótica (5-10%). Cuando la anastomosis es realizada en el cuello , una fístula es raramente responsable de una morbilidad grave. Sin embargo la disección en el cuello trae el riesgo potencial de una lesión temporal o permanente del nervio recurrente laringeo.

Resultados esperados
La estadía hospitalaria promedio es de 10 a 14 días. El promedio de sobrevida a cinco anos después de la resección es del 20-35 %. Para pacientes con tumores tempranos limitados a la mucosa la sobrevida a cinco anos puede exceder el 80% .Pacientes libres de metástasis linfáticas poseen una sobrevida a cinco anos del 60%, por otro lado la sobrevida desciende a 10 -20 % en pacientes con ganglios positivos. La resección paliativa brinda alivio de la disfagia en 90% de los pacientes.

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