ACALASIA

La acalasia del esófago es una enfermedad poco común caracterizada por un pobre clearence esófago. La evacuación esofágica esta limitada debido a una pobre peristalsis esofágica, a una falta de relajación del esfínter esófago inferior luego de las degluciones y en un grupo pequeño de pacientes, esto se ve agravado con la presencia de un esfínter esófago inferior con alta presión.

La alteración del vaciamiento esófago, conlleva a una progresiva dilatación del esófago.

Diagnostico y Síntomas
Los dos síntomas mas comúnmente presentes en pacientes con acalasia son disfagia y regurgitación. La disfagia es uno de los primeros síntomas en manifestarse y esta causado por la falta de relajación del esfínter esófago inferior (EEI). A medida que el esófago se dilata en forma progresiva y comienza a acumular alimentos en su interior, se produce la regurgitación.

La regurgitación nocturna puede causar neumonía por aspiración y abscesos pulmonares. Esta enfermedad es de lenta evolución por lo que los síntomas de mala evacuación esofágica aparecen recién luego de varios años. En mas de la mitad de los pacientes la disfagia trae acarreado perdida de peso.

Para el diagnostico se necesitan la manometría, endoscopia y la radiología. La manometría es el estudio de elección cuando se sospecha la presencia de acalasia. Los hallazgos típicos incluyen: Ausencia de peristalsis esofágica, inadecuada relajación (imposibilidad de relajación completa) y aumento del tono del EEI.

La endoscopia digestiva se debe realizar en todos los pacientes para descartar la presencia de otras causas comunes de disfagia como el anillo de Schatzki y las estrecheces benignas o malignas. El hallazgo de un esófago dilatado con un EEI estrecho es característico de la Acalasia.

Avanzando cuidadosamente el endoscopio, este puede atravesar fácilmente el EEI hacia el estomago. Esto no se observa cuando se esta ante la presencia de una estrechez de origen maligna en donde la rigidez del tumor impide el avance del endoscopio hacia el estomago.

El estudio contrastado con bario muestra los hallazgos típicos: la colita de ratón en la parte distal del esófago y un esófago dilatado en la parte proximal del mismo. Un nivel hidroaereo detrás del corazón puede observarse en la radiografía simple de tórax. La ecografía endoscopia es útil para demostrar la presencia de una capa muscular propia hipertrófica.

tratamiento
El tratamiento esta dirigido a disminuir la resistencia del pasaje a través del cardias. Esto puede lograrse mediante el uso de medicaciones, dilataciones con balón o con cirugía. Los bloqueantes cálcicos o las medicamentos a base de nitritos son inefectivos en la mayoría de los pacientes.

Experiencias recientes con inyecciones endoscópicas con toxina botulínica en la pared del esófago distal (EEI) sugieren que los síntomas pueden ser aliviados en las 2/3 partes de los pacientes, particularmente en ancianos.

Desafortunadamente el efecto es temporario y aunque cuando la inyección inicial mejora los síntomas el efecto no dura mas de 3 a 9 meses.

La dilatación con balón del esófago es efectiva en mas de 2/3 de los pacientes pero usualmente requiere múltiples sesiones que pueden estar acompañadas de complicaciones (perforación). Así todo cuando la disfagia se mejora, mas de la mitad de los pacientes desarrollan reflujo gastroesofágico. Al igual que la Toxina Botulinica el efecto de la dilatación es temporaria con una recurrencia de entre 2 a 5 años.

La miotomia esofágica debe ser considerada en los pacientes sin riesgo quirúrgico. El procedimiento se realiza por vía abierta (laparotómico o torácico) o por vía mínimamente invasiva (laparoscópico o toracoscópico). Una miotomia de 5 a 6 cm que atraviese la unión gastro esofágica y que divida la muscularis del esófago inferior y la parte superior del estomago es efectiva para aliviar la disfagia en 95% de los pacientes. Si el procedimiento se realiza desde el abdomen, una funduplicatura parcial puede ser agregada para evitar el reflujo. Este procedimiento tiene el beneficio de restaurar la capacidad de tragar sin agregar los problemas del reflujo.

Riesgos
En aquellos pacientes en los que se realiza una miotomia esofágica electiva, la mortalidad es menor a 0.3%. El riesgo de recurrencia de la disfagia en los pacientes que se presentan con hallazgos manométricos clásicos es de aproximadamente 5-10%. En los pacientes con hallazgos atípicos (Ej: acalasia vigorosa), el riesgo de recurrencia es mayor.

La principal complicación intraoperatoria es la laceración de la mucosa. La laceración es habitualmente fácilmente reconocida y se puede reparar con suturas. Las complicaciones mayores en aquellos pacientes en donde no se realiza ningún procedimiento son la desnutrición progresiva y la neumonía por aspiración. Si la vía elegida es la endoscopia (laparoscopia o toracoscopia), la conversión a la vía abierta en caso de dificultades de identificación de la anatomía no debe ser tomada como una complicación, sino por lo contrario, como una decisión acertada para poder realizar la cirugía en forma segura.

Resultados
Después de la miotomia esofágica, el 90% de los pacientes presentan buen resultado a largo plazo. El reflujo es raro si algún procedimiento antirreflujo fue agregado. De lo contrario, el reflujo se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes. En la mayoría de los pacientes de bajo riesgo quirúrgico (ASA I y II) la miotomia esofágica requiere de 1 a 3 días de ingreso. Los pacientes mayores de edad o de alto riesgo (ASA 3 y 4) pueden necesitar mayor tiempo de ingreso. Luego de una miotomia sin complicaciones los pacientes pueden comenzar a tomar líquidos la misma noche de la cirugía o tan pronto como se recuperen de los efectos del neumoperitoneo (fundamentalmente nausea). Una dieta sólida es generalmente tolerada a los 1 o 2 días. Los pacientes deben tener una dieta semisólida por aproximadamente 4 a 5 semanas.

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