OTRAS INTERVENCIONES

Tiroides

• Nódulo tiroideo
• Cáncer de tiroides
• Hiperparatiroidismo
• Bocio multinodular

NÓDULO TIROIDEO

¿Qué es?

Es la causa más frecuente de consulta por enfermedades del tiroides. El nódulo tiroideo es la existencia de una masa o tumoración palpable en la región tiroidea. Antiguamente se conocía como nódulo frío cuando al hacer una gammagrafía tiroidea se evidenciaba un nódulo tiroideo sin captación de radiación. Esta exploración se está abandonando por su poca utilidad a favor del estudio mediante ecografía cervical.

Los nódulos tiroideos pueden ser únicos o múltiples y pueden deberse a diversas entidades diagnósticas. En más del 90% de los casos se deben a enfermedades benignas como los adenomas foliculares, las hiperplasias nodulares o simples tiroiditis. En un 10% de los casos, en cambio, pueden deberse a un tumor maligno.

¿Cuáles son los síntomas?

Se debe descartar malignidad de un nódulo tiroideo cuando aparecen síntomas compresivos, cuando el crecimiento del nódulo es rápido, si existen antecedentes de irradiación sobre la región cervical y si en la exploración física presenta una consistencia dura, fijada a planos profundos o se detectan ganglios aumentados de tamaño. Los síntomas compresivos que deben alertarnos son: disnea y estridor al respirar (compresión traqueal), la disfonía y cambio de tono de voz (afectación del nervio recurrente del habla), disfagia (dificultad al tragar por afectación del esófago).

¿Cómo se diagnostica?

La prueba diagnóstica de elección para valorar un nódulo tiroideo es la ecografía cervical y punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Mediante la ecografía se realiza una punción-biopsia del nódulo sospechoso. Aunque la PAAF es un método seguro y fiable, no siempre es concluyente e incluso puede presentar errores diagnósticos.

¿Cuál es el tratamiento?

Se debe indicar tratamiento quirúrgico ante todo nódulo con:

• PAAF (Punción con Aspiración Aguja Fina) dudosa, sospechosa o confirmativa de malignidad
• PAAF con citología muy celular o patrón folicular
• Nódulos que produzcan los síntomas arriba expuestos
• Nódulos que hayan aumentado mucho de tamaño en poco tiempo
• Aquellos que por cualquier motivo hagan sospechar malignidad

El tratamiento quirúrgico de elección será la lobectomía tiroidea total del lado afecto. Se realizará biopsia intraoperatoria si el nódulo presenta características morfológicas de malignidad. Si se confirma esta malignidad se actuará en función del tipo de tumor diagnosticado.

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CÁNCER DE TIROIDES

¿Qué es?

Existen diferentes tipos de cáncer de tiroides según de qué células se origine éste. Su incidencia varía según el área geográfica (entre 1 y 8 casos por 100.000 habitantes y año).

• Carcinoma papilar: es el cáncer de tiroides más frecuente (70% de los cánceres de tiroides) y el de mejor pronóstico. Se origina de las células epiteliales tiroideas y frecuentemente son multifocales. Su diseminación es linfática por lo que pueden presentan metástasis ganglionares regionales. Su tratamiento consiste en la extirpación completa del tiroides (tiroidectomía total bilateral) y del territorio ganglionar adyacente (linfadenectomía cervical).
• Carcinoma folicular: también es de estirpe celular epitelial aunque su pronóstico es peor que el papilar. Representa alrededor de un 20% de todos los cánceres de tiroides. Su diseminación no es linfática sino hematógena (directamente por la sangre) por lo que pueden producir metástasis a distancia. Su tratamiento consiste también en la tiroidectomía total bilateral, aunque en este caso no es necesario realizar linfadenectomía.
• Carcinoma anaplásico: es un carcinoma indiferenciado de gran malignidad aunque infrecuente (menos de un 5% de los cánceres de tiroides). Suele presentarse en pacientes de mayor edad que los anteriores (60 - 70 años) y tiene un crecimiento rápido e invasión precoz tanto de estructuras vecinas como de metástasis a distancia. Es el tumor de tiroides con peor pronóstico. El tratamiento consiste en la tiroidectomía total bilateral aunque frecuentemente cuando se llega al diagnóstico ya es tarde y la cirugía se vuelve meramente paliativa.
• Carcinoma medular: tiene su origen en las células parafoliculares o células C del tiroides que son las productoras de la hormona calcitonina. Existe una forma esporádica y otra familiar. El tratamiento consiste en realizar una tiroidectomía total. Tiene peor pronóstico que el carcinoma papilar y el folicular y mejor que el anaplásico. La forma familiar aparece dentro de los síndromes MEN (2a y 2b). En los miembros de estas familias, se debe realizar la tiroidectomía total lo antes posible, en algunos casos incluso en el primer año de vida.

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HIPERPARATIROIDISMO

¿Qué es?

La parathormona u hormona paratiroidea, cuya función es aumentar los niveles de calcio en sangre, se segrega por las células de la glándulas paratiroides. Las glándulas paratiroides se localizan en la región del cuello junto al tiroides. Aunque generalmente existen 4 glándulas, no es infrecuente que haya alguna otra accesoria. En el hiperparatiroidismo se produce un exceso de secreción de parathormona por lo cual el calcio en sangre está muy elevado. Las manifestaciones clínicas se derivarán de este exceso de calcio. Con el paso del tiempo comportan complicaciones graves consistentes en: litiasis renal (formación de "piedras" en los riñones), osteítis fibrosa quística (desmineralización ósea que provoca predisposición a la aparición de fracturas óseas) y nefrocalcinosis (depósitos de calcio en el riñón que pueden provocar una insuficiencia renal crónica). Existen dos tipos de hiperparatiroidismo: primario y secundario.

¿Qué tipos hay?

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Es el más frecuente y está producido por un aumento en el tamaño de las glándulas paratiroides. En un 80% de los casos se debe a una adenoma paratiroideo único. En el restante 20% puede deberse a un adenoma paratiroideo doble o a una hiperplasia de las células de todas las glándula paratiroides. En casos muy excepcionales se debe a un carcinoma de glándula paratiroides.

Las pruebas diagnósticas de elección son la ecografía cervical que puede detectar fácilmente los adenomas paratiroideos y el sestamibi. La gammagrafía con isótopo Tc-sestamibi ha demostrado una alta sensibilidad para localizar adenomas únicos tiroideos.

Existen diferentes tácticas quirúrgicas para el tratamiento del adenoma paratiroideo. La más clásica consiste en una exploración bilateral de la región cervical yendo a buscar las cuatro glándulas paratiroides y verlas todas. Más modernamente se está haciendo el abordaje selectivo del lado cervical afecto según las exploraciones previas (ecografía y sestamibi). Este abordaje puede realizarse con técnicas mínimamente invasivas como la cirugía local o mediante cirugía endoscópica (vídeo cirugía) y control intraoperatorio de niveles de PTH. El tratamiento de la hiperplasia paratiroidea es más complejo y la técnica idónea consiste en la extirpación de todo el tejido paratiroideo preservando exclusivamente unos 60 mg. de tejido.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

El hiperparatiroidismo secundario sucede en los pacientes con insuficiencia renal crónica en los cuales existe una alteración del metabolismo fosfocálcico.

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BOCIO MULTINODULAR

¿Qué es?

El bocio es una enfermedad consistente en un aumento global del tamaño de la glándula del tiroides. En algunas regiones es muy frecuente (hasta un 10% de la población) siendo entonces clasificado como endémico. El principal factor implicado en el desarrollo del bocio simple es la falta de yodo en la dieta. El yodo se encuentra fundamentalmente en la carne y en el pescado. Hoy día, alimentos básicos como el pan y la sal están suplementados con yodo, con lo cual ha disminuido la incidencia del bocio.

Aunque generalmente la función tiroidea suele ser normal, en ocasiones se puede presentar junto a un hipotiroidismo (disminución de la secreción de hormonas tiroideas) o bien a un hipertiroidismo (excesiva producción de hormonas tiroideas). Generalmente el bocio multinodular cursa sin síntomas manifestándose únicamente como un aumento, perceptible a simple vista, de la glándula tiroidea.

Generalmente, la conducta ante un bocio es la de realizar un seguimiento clínico periódico. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son:

• Existencia de un bocio de tamaño muy grande que ocasiones defectos estéticos desagradables.
• En bocios muy grandes pueden producirse síntomas de compresión de la vía respiratoria puesto que el tiroides abraza a la tráquea.
• Sospecha de malignidad. Los pacientes con bocio tiene un mayor riesgo (entre un 5 y 10%) de desarrollar un cáncer de tiroides.
• Síntomas de hipertiroidismo, tanto clínico como subclínico.

¿Cuál es el tratamiento?

La actuación quirúrgica más aconsejada en la actualidad es la tiroidectomía total, extirpando completamente ambos lóbulos tiroideos derecho e izquierdo, tratando de preservar las glándula paratiroides. Se prefiere esta técnica a la tiroidectomía subtotal bilateral, puesto que hay menos recidiva del bocio si no se deja nada de tejido tiroideo. No es infrecuente tener que reintervenir a un paciente por recidiva de su bocio después de una tiroidectomía subtotal. La función tiroidea queda alterada en cualquiera de las técnicas puesto que se trata de un tiroides de "mala calidad", precisando el paciente suplementos de hormona tiroidea.

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