HÍGADO
TUMORES SÓLIDOS HEPÁTICOS
¿Qué es un tumor hepático?
En el hígado pueden aparecer distintos tipos
de tumores. Algunos son benignos y otros son auténticos cánceres.
Para el estudio de los tumores hepáticos es fundamental determinar
si el tejido hepático es sano o si presenta cirrosis (hepatitis
crónica). El mejor método para estudiar los nódulos
hepáticos es el TAC helicoidal.
¿Cuál es el tratamiento adecuado según
el tipo de tumor?
TUMOR SÓLIDO EN HÍGADO
CON CIRROSIS (Hepatocarcinoma)
Es el llamado cáncer de hígado y se produce
casi sin excepción sobre hígado cirrótico. Suele
asociarse al virus de la hepatitis C y menos frecuentemente al B. Cualquier
nódulo hepático detectado en un paciente con cirrosis debe
considerarse un hepatocarcinoma hasta que no se demuestre lo contrario.
Su tratamiento pasa por la extirpación quirúrgica o el
trasplante de hígado en algunos casos. Existe un tipo raro de
hepatocarcinoma que se llama fibrolamelar que se produce
sobre hígado sano.
TUMOR SÓLIDO EN HÍGADO
NORMAL
- Adenoma: tumor benigno que
suele presentarse en mujeres jóvenes que han tomado anticonceptivos orales durante
largos períodos de tiempo y suelen desarrollarse durante el
embarazo. Deben operarse cuando son de gran tamaño puesto que
entonces el riesgo de que sangren es alto.
- Metástasis: las metástasis son implantes
tumorales procedentes de cánceres originados en otros órganos.
Es el cáncer maligno hepático más frecuente. Aunque
cualquier cáncer puede causar metástasis hepáticas,
las producen más frecuentemente los tumores digestivos (colon,
páncreas, estómago, etc). Está aceptada la extirpación
quirúrgica de metástasis de cáncer de
colon puesto que puede ser curativa y alarga la supervivencia.
En el resto de cánceres no se ha demostrado su utilidad.
- Hemangioma: es el tumor hepático más
frecuente (hasta un 5% de la población). Es benigno y nunca
maligniza. Está constituido por un entramado de estructuras
vasculares (es como un "ovillo de capilares") y muy raramente
causan síntomas. No deben operarse.
- Otros: Hiperplasia nodular focal, Colangiocarcinoma,
Hamartoma, Angiosarcoma, Hemangioendotelioma, etc.
La cirugía hepática consiste en la extirpación
(resección) del segmento hepático afectado siendo en ocasiones
necesaria la resección de un lóbulo hepático completo.
Actualmente se están realizando resecciones hepáticas asistidas
por laparoscopia. Esta es una técnica muy compleja y que debe
realizarse en CENTROs con experiencia e infraestructura suficiente.
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QUISTE HEPÁTICO
¿Qué tipos hay?
Los quistes hepáticos más frecuentes
son: los quistes simples y los quistes hidatídicos.
- Quistes Simples: son quistes
recubiertos por un epitelio simple cuyo contenido es un líquido claro de características
acuosas. Pueden ser únicos o múltiples. Cuando son múltiples
y difusos constituyen una enfermedad llamada poliquistosis hepática
que suele asociarse, también, a quistes simples en ambos riñones.
Son siempre benignos y nunca malignizan. Generalmente no causan síntomas
y no requieren tratamiento. El tratamiento quirúrgico se realiza
cuando el quiste presenta algún tipo de complicación
(ruptura, hemorragia intraquística, torsión) o si producen
compresión de órganos vecinos que causen síntomas
(compresión del estómago que dificulta la ingesta). La
cirugía laparoscópica es la más indicada en estos
casos y consiste en defenestrar los quistes (extirpación parcial
de su cápsula de manera que quedan abiertos).
- Quiste Hidatídico:
son vulgarmente conocidos como "quistes de perro", debido a que están producidos
por un parásito (Echinoccocus granulosus) que habita en los
perros y que expulsa sus larvas enquistadas con las heces. Aunque generalmente
anidan en el hígado, también pueden afectar otros órganos
(pulmón, cerebro, etc.). Están constituidos por una doble
capa fibrosa externa y otra membranosa interna. Dentro de estas capas
habita el parásito (puede ser único o presentar múltiples
vesículas hijas). Los quistes hidatídicos deben operarse
todos si no presentan signos de estar muertos (entonces aparecen calcificados)
dado que pueden presentar complicaciones (rotura a vía biliar
o a cavidad abdominal, infección del quiste, etc.). El tratamiento
quirúrgico consiste en la extirpación completa del quiste
(quistoperiquistectomía).
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QUISTE BILIAR (QUISTE DE COLÉDOCO)
Los quistes biliares más habituales son los
quistes coledocales que pueden afectar a segmentos intrahepáticos,
extrahepáticos o a ambos a la vez. Suelen ser congénitos
(de nacimiento) aunque no dan síntomas hasta la vida adulta. También
se ha implicado en su génesis una disfunción del esfínter
de Oddi. Existen 5 tipos distintos de quistes según donde estén
situados y a que parte del árbol biliar afecten.
Los síntomas que producen son brotes repetitivos
de colangitis (infección de la bilis retenida en los quistes) apareciendo
fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen e ictericia (color
amarillo de la piel).
Su tratamiento es siempre quirúrgico y varía
en función de la localización y extensión del quiste.
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COLEDOCOLITIASIS
¿Qué es?
La bilis es una sustancia líquida producida
por el hígado cuya principal función es permitir la digestión
y absorción de los alimentos. La vesícula biliar almacena
la bilis producida en el hígado. La ingesta de alimentos provoca
un reflejo de contracción de la vesícula de modo que se
expulsa su contenido hacia el colédoco (conducto
principal de la bilis) que desemboca en el duodeno. En su extremo final
(papila Vater) existe un esfínter que se relaja en el momento
de la digestión para permitir el paso de bilis.
La bilis está compuesta por
sales biliares, colesterol y fosfolípidos en una proporción concreta.
Cuando esta proporción se altera se forman pequeños cristales que
al crecer producirán las litiasis biliares o "piedras de vesícula".
Generalmente, estas litiasis se forman en la vesícula. Cuando la vesícula
se contrae las expulsa al colédoco llamándose entonces coledocolitiasis.
Las coledocolitiasis también pueden formarse directamente en el propio
colédoco, de ahí que a veces se den en pacientes a los que se les
ha extirpado la vesícula. Pueden provocar una obstrucción del colédoco
de forma que la bilis se acumula en el hígado pasando a la sangre en forma
de bilirrubina. El aumento de bilirrubina en sangre provoca un característico
color amarillo en la piel llamado ictericia. Cuando la ictericia es importante
aparece el prurito (picores en la piel). Los síntomas característicos
de la coledocolitiasis son: el dolor y la ictericia.
El dolor causado por las coledocolitiasis es un dolor intenso, tipo cólico,
de inicio brusco
y situado en el epigastrio (la boca del estómago) con irradiación
hacia la espalda.
Las complicaciones de la coledocolitiasis son:
- Cólico coledociano:
es el dolor intenso que aparece por la impactación de litiasis en el colédoco.
- Colangitis: es la infección de la bilis retenida
en el colédoco. Cuando sucede una colangitis además de
dolor e ictericia aparece fiebre superior a 38ºC. Es una de las
infecciones más graves del organismo y puede provocar un cuadro
de shock.
- Pancreatitis aguda: es la
inflamación del
páncreas causada por la obstrucción de la papila de Váter.
¿Cuál es el tratamiento?
Existen dos tratamientos para la coledocolitiasis:
- CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica):
consiste en introducir un endoscopio por la boca hasta llegar a la
desembocadura del colédoco. Una vez allí se practica
un corte en la papila de Vater (papilotomía) para ampliar el
orificio de salida y extraer por allí las litiasis. Es una prueba
que no precisa cirugía, pero que es agresiva y no exenta de
complicaciones. Su principal indicación es en aquellos pacientes
a los que se les ha extirpado la vesícula biliar y que presentan
coledocolitiasis posteriormente.
- Cirugía: es el tratamiento
más adecuado
y puede realizarse por laparoscopia. Consiste en extirpar
la vesícula y abrir el colédoco para extraer las piedras
enclavadas en éste. Posteriormente se deja un drenaje de seguridad
en el colédoco que se retira ambulatoriamente (el paciente puede
hacer una vida normal) a partir de los 10 días de la intervención.
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VESÍCULA
LITIASIS BILIAR
¿Qué es la vesícula
biliar?
La vesícula biliar es un órgano en forma
de saco, en el cual se almacena la bilis producida por el hígado.
La ingesta de alimentos supone un estímulo para la vesícula
biliar que se contrae expulsando su contenido hacia el colédoco
(conducto biliar principal) que desemboca en el duodeno. La bilis se
mezcla con los alimentos en el tracto digestivo permitiendo así su
absorción.
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¿Qué es la litiasis biliar?
Las colelitiasis o "piedras de
la vesícula biliar" se producen por precipitación y cristalización
de la bilis de la vesícula y aparecen en un 10% de la población
general. El 50% de los pacientes que presentan colelitiasis tendrá síntomas
o complicaciones derivados de éstas.
Las enfermedades derivadas de la colelitiasis
son:
- Cólico hepático:
dolor agudo localizado en el lado derecho del abdomen, de instauración
brusca, generalmente desencadenado por la ingesta y que suele durar
entre 30 y 60 minutos.
- Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula
biliar por obstrucción de su conducto de salida. En un 50% de
los casos existe infección sobreañadida. Constituye una
urgencia quirúrgica frecuente.
- Pancreatitis aguda: inflamación del páncreas
causada por una obstrucción transitoria por una litiasis de
la desembocadura del colédoco en el duodeno. Un 20% de las pancreatitis
son de carácter grave.
- Coledocolitiasis: sucede
cuando las litiasis de la vesícula migran hasta el colédoco. Una vez allí pueden
causar: dolor cólico, ictericia (retención de bilirrubina
en la sangre) por obstrucción del conducto e infección
de la bilis.
- Cáncer de vesícula:
existe una clara relación entre la colelitiasis y el cáncer de vesícula.
La "vesícula en porcelana" (calcificación de
las paredes de la vesícula) derivará en un 20% de los
casos en un cáncer de vesícula.
¿Cuál es el tratamiento?
La colelitiasis sin síntomas no debe tratarse
excepto que se acompañe de una "vesícula en porcelana".
Debe realizarse colecistectomía (extirpación de la vesícula)
cuando se han producido síntomas o enfermedades derivadas de la
existencia de colelitiasis. El tratamiento más extendido y de
elección es la colecistectomía laparoscópica.
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PÁNCREAS
¿Qué es el páncreas?
El páncreas es una glándula que tiene
dos funciones importantes: a) secreción de enzimas para permitir
la absorción y digestión de los alimentos (función
exocrina) y b) producción de hormonas necesarias para el metabolismo,
entre las cuales, la más importante es la insulina (función
endocrina).
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CÁNCER DE PÁNCREAS
¿Qué es el cáncer de páncreas?
El cáncer de páncreas es uno de los más
agresivos del tracto digestivo y afecta por igual a hombres y a mujeres.
Los pacientes con pancreatitis crónica tienen un riesgo mayor
de padecer cáncer de páncreas. Más de la mitad de
los pacientes con cáncer de páncreas presentan diseminación
de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Esto se debe a
que, debido a la localización y estructura del páncreas,
no aparecen los síntomas hasta que el tumor es grande. El 75%
de los tumores se localizan en la parte de la cabeza del páncreas,
sitio por donde atraviesa el conducto principal de la bilis (colédoco).
Al crecer el tumor se produce una obstrucción del colédoco,
apareciendo ictericia (color amarillo de la piel) por
retención de bilirrubina en sangre. Además de la ictericia
pueden aparecer otros síntomas como el dolor (situado
en la boca del estómago y que típicamente irradia hacia
la espalda) y los vómitos (compresión
del duodeno por el tumor).
¿Qué tipos hay?
Existen dos tipos fundamentales de
cáncer de páncreas con distinto pronóstico:
- Adenocarcinoma ductal: es
un tumor muy agresivo con una supervivencia media de 20 meses después del tratamiento
quirúrgico. Más del 80% de los pacientes presenta una
enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnóstico.
Afecta más frecuentemente a la cabeza del páncreas causando
ictericia. Cuando afecta al cuerpo y/o cola del páncreas cuesta
más diagnosticarlo y cuando aparece dolor suele estar muy evolucionado.
- Ampuloma o Adenocarcinoma de la papila
de Váter:
tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma. Como su nombre
indica, es un tumor que se origina de la papila de Vater o ampula que
es la zona donde el colédoco, que atraviesa el páncreas,
desemboca en el duodeno. Su síntoma típico es la ictericia
sin dolor.
¿Cómo se diagnostica?
El TAC abdominal es el método
diagnóstico principal para el tumor de páncreas. Sirve
tanto para diagnosticar el tumor como para estudiar su extensión
y afectación de otros órganos. La CPRE (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica) tiene un papel importante en el
diagnóstico del ampuloma. Últimamente, se utiliza la ecoendoscopia
para determinar la resecabilidad del tumor en casos dudosos.
¿Cuál es el tratamiento?
El único tratamiento potencialmente curativo
del cáncer de páncreas es la extirpación quirúrgica.
Como habitualmente está afectada la cabeza del páncreas,
el tratamiento quirúrgico suele ser la duodenopancreatectomía
cefálica. Esta es una de las intervenciones más agresivas
y difíciles que existen en cirugía digestiva y en la que
se extirpa en bloque la cabeza del páncreas, el conducto principal
de la bilis y el duodeno, con una mortalidad postoperatoria entorno al
10 %. Cuando está afectado el cuerpo o la cola se debe realizar
una pancreatectomía distal que tiene menor riesgo.
La laparoscopia juega
un papel importante en el cáncer de páncreas ya que el 40 % de
los pacientes que se operan presentan pequeños implantes tumorales en
el peritoneo o en el hígado que no se han podido diagnosticar por otros
métodos. En caso de confirmarse estos implantes se debe realizar una cirugía
paliativa menos agresiva puesto que la supervivencia no se alarga al quitar el
tumor primario.
En casos en que el tumor esté localizado
en la cola del páncreas es posible realizar una pancreatectomía
distal por laparoscopia.
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PANCREATITIS AGUDA Y PSEUDOQUISTE DE
PÁNCREAS
¿Qué son?
Cuando sucede una inflamación del páncreas
se produce una pancreatitis aguda. Mientras que en un 80% de los
casos sigue un curso leve, en un 20% puede ser grave alcanzando una elevada
mortalidad.
La colelitiasis (piedras
en la vesícula), es la principal causa desencadenante de pancreatitis
aguda (60% de los casos). Existen otras causas como el alcohol (20%) y otras
más raras. Siempre que se produce una pancreatitis aguda se debe realizar
una ecografía abdominal para descartar colelitiasis.
El pseudoquiste de
páncreas es una complicación tardía de la pancreatitis aguda.
Suele aparecer a partir de las 4 semanas después de un brote de pancreatitis
aguda grave. Se debe realizar seguimiento para control de su resolución
espontánea.
¿Cuál es el tratamiento?
La pancreatitis aguda leve tiene
un curso benigno y autolimitado. Si la causa es la colelitiasis se
debe extirpar la vesícula (colecistectomía) puesto que en un
60 a 80 % de los casos recidiva la pancreatitis. El abordaje óptimo
es la colecistectomía laparoscópica con
colangiografía intraoperatoria para descartar cálculos
en el colédoco (conducto principal de la bilis).
En la pancreatitis aguda grave,
se debe realizar una TAC abdominal para descartar necrosis pancreática
o exudados. En este caso conviene retrasar la colecistectomía unos meses
hasta comprobar una resolución completa de la necrosis. En algunos casos
existe un curso muy grave de la enfermedad con infección de la necrosis,
debiéndose entonces operar con carácter urgente para extirpar el
tejido infectado.
Si en el curso de una pancreatitis
grave se produce un pseudoquiste de páncreas que no se
resuelve, además de la colecistectomía se debe realizar una derivación
(abocamiento) del quiste, bien al estómago (quistogastrostomía),
bien al intestino delgado (quistoyeyunostomía). Dicha derivación
se puede realizar también por laparoscopia.
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PANCREATITIS CRÓNICA
¿Qué es?
La pancreatitis crónica se caracteriza por episodios
de dolor abdominal recurrente (típicamente 2 o 3 cada año)
intercalados con períodos de normalidad. Con el paso del tiempo
estos episodios de dolor son cada vez más seguidos llegando, en
ocasiones, a convertirse en un dolor continuo. Conforme progresa la enfermedad
se ven afectadas las funciones del páncreas pudiéndose
desarrollar una diabetes y una mala absorción de
los alimentos. La principal causa de pancreatitis crónica es la
ingesta crónica de alcohol, aunque también puede darse
en otras causas de pancreatitis. Una vez instaurada es irreversible aunque
si se deja la bebida pueden mejorar los síntomas e incluso desaparecer
el dolor. Los pacientes con pancreatitis crónica tienen una probabilidad
30 veces mayor que la población normal de desarrollar un cáncer
de páncreas.
¿Cuáles son los síntomas?
El síntoma principal es el dolor
abdominal intenso. El tejido pancreático afectado tiene una textura
dura y fibrosa y puede adoptar una morfología de aspecto tumoral. Puede
afectar a órganos vecinos como el colédoco (conducto de la bilis)
o el duodeno causando obstrucción de éstos por compresión
y provocando entonces ictericia (color amarillo de la piel por
retención de bilirrubina en la sangre por cierre del colédoco)
y/o vómitos (cierre del duodeno).
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de la pancreatitis crónica es
el tratamiento de sus síntomas. Lo primordial es abandonar completamente
la bebida (la mayoría de los casos son por alcohol). Si aparece
ictericia se debe realizar una derivación del colédoco
(hepaticoyeyunostomía) y si aparecen vómitos
del estómago (gastroenterosanastomosis).
El principal tratamiento es el del dolor. Inicialmente puede
controlarse con analgesia (estos pacientes toman incluso morfina). Cuando
progresa el dolor la medicación es, a menudo, insuficiente y entonces
está indicado el tratamiento quirúrgico. La operación
que clásicamente se ha realizado es el Puestow (apertura
del páncreas y abocamiento del conducto pancreático sobre un
asa de intestino para conseguir descomprimirlo). Una alternativa menos agresiva
es la esplacnicectomía toracoscópica, que
consiste en seccionar los nervios esplácnicos (los que inervan el
páncreas y conducen el dolor) a nivel del tórax. En casos de
existir un agrandamiento de la cabeza del páncreas puede estar indicada
la extirpación de la misma (duodenopancreatectomía
cefálica), aunque esta es una cirugía compleja no
exenta de complicaciones.
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TUMORES QUÍSTICOS DEL PÁNCREAS
¿Qué son?
Los tumores quísticos del páncreas son
raros y representan menos del 1% de todos los tumores de páncreas.
Son un grupo de tumores con diferente agresividad según su estirpe.
Es importante diferenciarlos de los pseudoquistes de
páncreas que aparecen después de un episodio de pancreatitis
aguda y que son lesiones benignas no tumorales, y de los quistes
simples de páncreas que son lesiones benignas quísticas
que no deben operarse a no ser que sean gigantes y compriman otros órganos.
¿Qué tipos hay?
El diagnóstico de estos tumores se realiza
mediante TAC abdominal siendo muy difícil en ocasiones diferenciar
un tipo de otro. Estos tumores quísticos del páncreas
son:
- Cistoadenoma mucinoso: es
difícil diferenciarlo,
en ocasiones, mediante TAC del cistoadenoma seroso. El líquido
del quiste es de aspecto mucoide. Se trata de una lesión premaligna
que puede degenerar en un cistoadenocarcinoma por lo que deben extirparse
quirúrgicamente todos.
- Cistoadenocarcinoma mucinoso:
es un auténtico
cáncer de páncreas. El líquido de los quistes
es de aspecto mucoide y presenta elevación de los marcadores
tumorales.
Otros: existen otros tipos muy
raros como el tumor sólido-quístico papilar o la ectasia
ductal mucinosa.
¿Cuál es el tratamiento?
En el tratamiento de los tumores quísticos del
páncreas la norma suele ser la extirpación quirúrgica.
Puede realizarse extirpando sólo el tumor (enucleación)
o bien extirpándolo junto a una parte del páncreas. La
elección de una u otra técnica depende del tamaño
del tumor, de su localización en el páncreas, de su situación
más o menos profunda dentro del páncreas y de la sospecha
de malignidad que se tenga.
Se deben operar:
- Todos los cistoadenomas mucinosos por su riesgo
de malignización.
- Todos los cistoadenocarcinomas mucinosos a
pesar que tengan metástasis hepáticas o implantes peritoneales
puesto que son de crecimiento lento y sí se ve modificada la
supervivencia del paciente.
- Los cistoadenomas serosos que crezcan en poco
tiempo o que presenten dudas diagnósticas con respecto a otras
lesiones.
Tanto las enucleaciones como
las resecciones pancreáticas pueden realizarse, en un gran número
de estos pacientes, por laparoscopia.
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