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ESÓFAGO
DIVERTÍCULO DE ESÓFAGO
¿Qué es?
Los divertículos de esófago son una afección
rara. Están formados por una bolsa de mucosa que atraviesa la
capa muscular, y que por la presión de los alimentos que entran
en su interior, aumenta de tamaño con el tiempo constituyendo
un verdadero saco.
Dependiendo de su localización
se dividen en tres tipos: faringoesofágicos o de Zenker, epibronquiales
y epifrénicos.
Los síntomas que producen varían
con el tamaño y su localización. Los síntomas principales
son:
- Regurgitación de los alimentos ingeridos
pocas horas antes (nos vienen a la boca sin digerir).
- Por la noche al acostarnos pueden pasar alimentos
y saliva al pulmón produciendo tos nocturna y neumonitis de
repetición, incluso neumonías (pulmonías).
- Los divertículos grandes pueden producir
disfagia (dificultad para tragar) e incluso perforación del
esófago por alimentos duros que se introducen en el interior
del divertículo (complicación muy grave).
- Con el tiempo pueden degenerar y transformarse
en un cáncer.
¿Cuál es el tratamiento?
El divertículo que no produce síntomas
y que no es muy grande no necesita tratamiento. Pero cuando crece o dan
alguno de los síntomas anteriormente descritos, la única
posibilidad de tratamiento es la cirugía y extirpación
del divertículo.
En décadas pasadas, esta cirugía
se realizaba por toracotomía (abriendo el tórax), dejando como
secuelas importantes cicatrices y secuelas funcionales (respiratorias y musculares)
importantes. Actualmente, esta cirugía puede realizarse por toracoscopia,
a través de cuatro orificios de 5 milímetros, lo que permite no
dejar cicatrices y dar el alta en 48 horas, sin las secuelas que producía
la cirugía abierta.
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TUMORES BENIGNOS DE ESÓFAGO
¿Qué son?
Los tumores benignos de esófago son una enfermedad
poco común. El leiomioma, originado en la capa muscular, es el
más frecuente. La característica común de estos
tumores es el crecimiento lento y la ausencia de síntomas: es
habitual diagnosticarlos al estudiar otras enfermedades del esófago
y del estomago
Los síntomas que presentan son
el resultado de su crecimiento expansivo local, produciendo dificultad para tragar
(disfagia), hemorragia por ulceración y sangrado, o cuando degenera a
enfermedad maligna (poco habitual). Se considera que aquellos tumores que crecen
más de 3 cm tienen riesgo de degenerar a distintos tipos de cáncer
como el leimiosarcoma, procedente de las fibras musculares pero de alta malignidad.
El diagnóstico se realiza por: radiología (tránsito
digestivo), que permite ver la localización, compresión y características
del tumor, y por endoscopia que permite realizar biopsias y
saber si es un tumor benigno o maligno.
¿Cuál es el tratamiento?
El único tratamiento definitivo es la cirugía. Ésta
puede ser simple o muy compleja dependiendo de las características
y localización del tumor, y de la experiencia del cirujano. La
técnica más aconsejada es la enucleación del
tumor y cierre de la capa muscular (extirpación local del tumor),
pero en ocasiones se debe realizar una extirpación del esófago
si existe degeneración maligna.
Aunque clásicamente se ha realizado
por toracotomía (apertura quirúrgica del tórax),
actualmente, la técnica más aconsejada es la cirugía por toracoscopia (realización
de tres orificios de 5 a10 mm), que permite la extirpación del tumor sin
abrir el pecho del paciente y con una, por consiguiente, rápida recuperación;
y sin dejar secuelas.
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CÁNCER DE ESÓFAGO
¿Qué es?
El cáncer de esófago representa menos
del 3% de todos los cánceres digestivos y tiene una gran agresividad
y malignidad. Aunque se presentan con mayor frecuencia a partir de la
sexta década de la vida, cada vez afecta a gente más joven.
Existen dos estirpes distintas de cáncer de esófago: el
carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma:
- Carcinoma epidermoide: se
origina de células
epiteliales de la mucosa del esófago. Se ha demostrado con claridad
que el tabaco, el alcohol y la falta de higiene bucal predisponen a
padecer este tipo de cáncer.
- Adenocarcinoma: también se origina de la
mucosa del esófago, pero de otro tipo de células. Suele
localizarse en los segmentos finales del esófago (cerca del
estómago). El reflujo gastroesófagico, que provoca esofagitis
severa y esófago de Barret, suele ser la causa predisponente
para padecer este tipo de cáncer.
El síntoma principal
es una disfagia (dificultad para tragar) progresiva, primero a sólidos
(se engancha la carne al comer) y luego líquidos (agua). Se acompaña
de pérdida de peso y afectación del estado general (cansancio,
perdida de apetito, anemia).
El diagnóstico se realiza por
radiología (tránsito digestivo) y endoscopia que permite tomar
de biopsias.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento quirúrgico
debe realizarse después de valorar la extensión del tumor,
pues si infiltra a órganos vecinos (aorta, diafragma, etc.) o
presenta metástasis (implantes en otros órganos), la cirugía
sólo tiene un papel paliativo. La cirugía, consistente
en realizar una esofaguectomía, sólo cura los tumores pequeños
(T1, T2), por ello es importante el diagnóstico y tratamiento
precoz de estos pacientes (al inicio de los síntomas). En los
casos más avanzados, la cirugía se complementa con la quimioterapia
y la radioterapia para lograr un mayor índice de curación.
La laparoscopia constituye el mejor
método para determinar si es extirpable o no el tumor (extensión
y fijación a órganos vecinos) sin necesidad de abrir el tórax
y agravar la situación del paciente que suele estar deteriorado. Una vez
determinada la resecabilidad del tumor (casos en que el tumor es extirpable)
un equipo entrenado puede proseguir y realizar la cirugía por laparoscopia
y/o toracoscopia
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ACALASIA
¿Qué es?
La acalasia o achalasia es una enfermedad que
se caracteriza por existir una hipertonía (excesivo tono muscular) del Esfínter
Esofágico Inferior (EEI) que está situado en la unión
del esófago con el estómago. Al no relajarse el EEI al
paso de los alimentos se produce una dificultad para tragar (disfagia).
Los síntomas consisten en disfagia
(dificultad para tragar), vómitos alimentarios y de saliva blanca, regurgitación
de alimentos a la boca y broncoaspiraciones con tos y neumonías de repetición.
Con el paso de los años puede degenerar y transformarse en un cáncer.
El paciente puede presentar dolor intenso retroesternal (junto al corazón),
que lo refiere como un nudo al tragar y es de forma discontinua.
Esta enfermedad producida por una alteración
de las terminaciones nerviosas del EEI o como complicación de la Enfermedad
de Chagas (muy frecuente en Sudamérica), se diagnostica mediante tránsito
esofágico, endoscopia y manometría esofágica (esta última
prueba es específica).
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento más efectivo es la cirugía,
si bien se han utilizado otros tratamientos como la dilatación
neumática forzada del EEI o la inyección de toxina botulínica.
La dilatación neumática está cada vez más
abandonada por presentar elevado riesgo de perforación esofágica
(complicación grave con alta mortalidad).
La intervención quirúrgica
consiste en realizar una cardiomiotomía de Heller que consiste en cortar
las fibras del EEI que impiden el paso de los alimentos al estomago y producen
disfagia. Clásicamente era obligado abrir el tórax y/o abdomen
para ello. Quedaban importantes secuelas como amplias cicatrices, insuficiencia
respiratoria y trastornos musculares funcionales. Actualmente, es de elección
que dicha intervención se realice por cirugía laparoscópica.
Esta técnica permite, a través de cinco pequeños orificios
de 5 mm realizar la operación sin abrir el enfermo, quedando libre de
enfermedad. En el plazo de cuarenta y ocho horas puede abandonar la clínica
para hacer una vida completamente normal. La técnica quirúrgica
consiste en seccionar las fibras musculares del EEI y de la parte final del esófago.
La intervención se realiza con control endoscópico intraoperatorio
para comprobar la perfecta realización de la técnica.
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FÍSTULAS
¿Qué son?
Las fístulas del esófago son una patología
infrecuente que, dependiendo de su origen, se manifiestan en una u otra
edad de la vida. Pueden ser congénitas o adquiridas y consisten
en una comunicación anómala entre el esófago y una
parte del sistema respiratorio (generalmente la tráquea).
Los síntomas que aparecen se
derivan del paso de los líquidos y alimentos ingeridos por la boca a los
pulmones: tos, dificultad para respirar, ahogo e incluso asfixia. Estos síntomas
son más graves cuanto más amplio es el orificio de la fístula.
Las fístulas congénitas son diagnosticadas y tratadas en los primeros
meses de vida (dependiendo de su tamaño) pues de lo contrario el niño
muere por infección respiratoria (neumonía) o asfixia. Las del
adulto suelen ser secundarias a divertículos de esófago complicados,
traumatismos, yatrogénicas o, excepcionalmente, congénitas que
se manifiestan en la adolescencia. Su sintomatología principal son las
neumonías de repetición, la tos después de la ingesta de
alimentos y la disnea (dificultad respiratoria).
El diagnóstico se realiza mediante
un tránsito digestivo: al tomar contraste por boca se observa su paso
al pulmón a través de la fístula, produciendo tos y disnea
(ahogo). La endoscopia y broncoscopia permiten confirmar el diagnóstico,
ver las características de la fístula e, incluso, tomar biopsias
si es necesario
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento quirúrgico consiste en extirpar
el trayecto fistuloso (la comunicación) cerrando los orificios
de la fístula. Esta cirugía que se realizaba anteriormente
por toracotomía (abriendo el tórax) actualmente se realiza
por toracoscopia mediante tres orificios de 5 mm, sin dejar secuelas
ni cicatrices y obteniendo una rápida recuperación.
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ESTÓMAGO
CÁNCER DE ESTÓMAGO
¿Qué es?
El cáncer gástrico es una enfermedad
de evolución lenta y silenciosa que suele manifestarse por la
aparición de alguna complicación del mismo (úlcera
que produce dolor y/o sangra). Provoca afectación del estado general
(cansancio, pérdida de apetito, pérdida de peso y pesadez
o dolor de estómago) y anemia crónica. Su incidencia aumenta
con la edad aunque puede darse también en pacientes jóvenes.
El diagnóstico se realiza por endoscopia con biopsias, y la única
opción curativa es la cirugía asociada a quimioterapia
complementaria, cuando está indicada.
Un porcentaje elevado de cánceres
gástricos presentan una estadio avanzado en el momento del diagnóstico.
Antes de decidir el tratamiento más oportuno se debe realizar una buena
estadificación del tumor (para ver si está diseminado y si se puede
o no extirpar). Los métodos habituales de estadificación (TAC
abdominal, etc) son poco fiables siendo muy superior la laparoscopia
diagnóstica.
Toda la cirugía del cáncer gástrico debería iniciarse
con una laparoscopia que nos permitiera, sin necesidad de abrir al enfermo, explorar
y ver la cavidad abdominal para poder descartar implantes y extensión
de la enfermedad a otros órganos (se evita así un 30% de operaciones
innecesarias).
En los casos en que no se puede extirpar
el cáncer, se realiza una cirugía paliativa (gastroenteroanastomosis)
por laparoscopia, con lo que el enfermo a las 72 horas puede iniciar tratamiento
complementario con quimioterapia, sin haber alterado su inmunidad y evitando
infecciones o complicaciones que retarden el inicio del tratamiento. En caso
que hubiera respuesta a la quimioterapia, la cirugía de rescate es más
fácil si la primera operación se hizo por laparoscopia puesto
que existen menos adherencias.
¿Cuál es el tratamiento?
Cuando el cáncer es curable, la mejor opción
es una cirugía amplia (gastrectomía), extirpando junto
al estómago los ganglios linfáticos por donde se disemina
el tumor. Esta cirugía se puede hacer por laparoscopia, pero requiere
de un Equipo y CENTRO entrenado para obtener unos resultados óptimos
de curación que superan el 90% en los estadios iniciales.
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HERNIA DE HIATO Y REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
¿Qué son?
En el extremo final del esófago se halla el
esfínter esofágico inferior. Éste, habitualmente
está cerrado, con lo cual el contenido ácido del estómago
no puede ascender hacia el esófago. Cuando este mecanismo falla
se produce el reflujo gastroesofágico (RGE).
El RGE se ve favorecido, además, en situaciones de aumento de
la producción de ácido por el estómago y cuando
existe un trastorno de la contractibilidad del esófago que no
vacía bien en el estómago.
La hernia de hiato o
hernia de estómago se produce cuando parte del estómago o, a veces
incluso todo el estómago, pierde su situación intraabdominal y
se halla desplazado hacia el tórax. Existen dos tipos de hernia de hiato:
por deslizamiento (la más frecuente) y la paraesofágica. Aunque
la hernia de hiato puede cursar asintomática, frecuentemente se acompaña
de RGE. Asimismo, puede haber RGE sin hernia de hiato.
El síntoma principal del RGE
es el dolor retroesternal a modo de "quemazón" en el CENTRO
del pecho. Suele acontecer después de las comidas y calma con antiácidos
y bebidas alcalinas, como la leche. El ejercicio y el sobrepeso suelen agravar
los síntomas.
El diagnóstico se realiza mediante:
una endoscopia digestiva alta, una pH-metría (medición de la exposición
de ácido en el esófago durante 24 h.) y una manometría (medición
de la presión del esfínter esofágico inferior).
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¿Cuáles son las principales
complicaciones?
Las complicaciones del RGE son:
- Esofagitis: inflamación del esófago
por reflujo ácido. Existen 4 grados según la gravedad
y progresión de la enfermedad.
- Grado I: inflamación leve de
un trozo de la mucosa esofágica.
- Grado II: inflamación de toda la
mucosa con úlceras superficiales.
- Grado III: ulceraciones
profundas con fibrosis de la submucosa. Puede haber un acortamiento
muscular del esófago.
- Grado IV: estenosis
(cierre) del esófago
con severa fibrosis.
- Esófago de Barret:
es un cambio del tapizado celular normal del esófago por otro anormal. Es una lesión
premaligna, es decir, puede degenerar en un cáncer y ocurre
en una fase avanzada de la esofagitis.
- Hemorragia: es una complicación de la esofagitis
en la cual se producen úlceras que pueden sangrar.
Neumonitis por broncoaspiración:
al haber reflujo, puede ascender el contenido gástrico hasta la faringe y producir
pequeñas aspiraciones produciéndose, entonces, neumonitis
o infecciones respiratorias.
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¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento del reflujo
gastroesofágico debe establecerse a tres niveles:
- Consejos dietéticos y posturales.
Dado que los síntomas de ardor
y quemazón aumentan cuando el paciente se acuesta, agacha o realiza esfuerzos
que aumenten la presión intraabdominal es aconsejable:
- No acostarse ni agacharse recién comidos
pues la comida y los ácidos suben al esófago produciendo
síntomas.
- No ponerse cinturones ni fajas ni ropa apretada
que aumenten la presión abdominal.
- Levantar la cabecera de la cama 10 a15 cm
durante la noche para dormir pues así es menor la cantidad de ácido
que sube al esófago.
- La pérdida de peso en las personas obesas
mejora los síntomas pues la grasa intraabdominal empuja el
estómago hacia el tórax y agrava los síntomas.
Es lo mismo que sucede en el embarazo donde se acentúan los
síntomas por el desplazamiento de las vísceras hacia
el tórax.
- Evitar alimento y sustancias como el café,
chocolate, cacao, alcohol y tabaco entre otras, que producen relajación
del esfínter esofágico inferior y por consiguiente
favorecen el ascenso de ácidos al estómago.
- Medicación que controle los síntomas.
El objetivo de los medicamentos es:
- Disminuir o contrarrestar la acidez gástrica.
- Aumentar el tono del esfínter esofágico
inferior.
- Aumentar el peristaltismo del esófago para
favorecer el vaciamiento de ácidos de éste.
Es necesario realizar endoscopias de
control para comprobar que la esofagitis desaparece.
Cirugía.
Debe realizarse tratamiento quirúrgico
cuando aparecen las complicaciones arriba descritas a pesar de haber efectuado
un correcto tratamiento dietético, postural y médico. Consiste
en cerrar los pilares del diafragma, dejar el cardias es situación intraabdominal
y realizar una funduplicatura (mecanismo antirreflujo consistente en realizar
una especie de bufanda con el estómago alrededor del esófago).
Las funduplicaturas más habituales son la operación de Nissen y
la operación de Toupet. El abordaje más adecuado es por laparoscopia.
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TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS
¿Qué son?
Los tumores benignos gástricos representan el
2% de todos los tumores gástricos del estómago (benignos
y malignos) por lo que son una enfermedad poco frecuente que se manifiesta
cuando se hace una exploración médica por otro motivo o
se complican por presentar una úlcera o sangrado (hemorragia).
En los tumores de más de 3 cm el riesgo de degeneración
a cáncer es elevado, por lo que deben ser operados. El tipo más
común es el leiomioma que procede de la capa
muscular. Cuando son de gran tamaño y se malignizan constituyen
el leiomosarcoma. Otros tipos histológicos como
lipomas, neuroleiomiomas, etc., aunque es raro, también pueden
degenerar.
El diagnóstico se realiza por
endoscopia con biopsia, tránsito digestivo y TAC abdominal que permite
ver el grado de infiltración de la pared del estómago.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento consiste en la extirpación del
tumor junto con la parte de estómago donde se localiza el tumor.
El mejor abordaje del tumor es mediante cirugía combinada, laparoscopia
y endoscopia. El tumor se extirpa vía laparoscópica y se
comprueba la completa extirpación del tumor y sus márgenes
mediante endoscopia.
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ÚLCERA GÁSTRICA
Y DUODENAL
¿Qué son?
La úlcera, tanto gástrica
como duodenal, es una inflamación y erosión de la mucosa
del estómago y/o duodeno. Durante mucho tiempo se ha atribuido
al exceso de secreción ácida del estómago. En los últimos
años se ha demostrado la presencia de una bacteria llamada Helicobacter
pylorii en la mucosa del estómago de los pacientes ulcerosos
por lo cual se ha relacionado con su causa. Existen también otros
factores que predisponen a la aparición de úlceras como
son: la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los
corticoides. La enfermedad ulcerosa suele tener un ritmo estacional de
manera que los síntomas se agravan en primavera y otoño.
El síntoma principal de la úlcera
es un dolor situado en la boca del estómago que es urente y que aumenta
después de las comidas. Las principales complicaciones de las úlceras
son: la hemorragia, la perforación, la estenosis del píloro y la
degeneración maligna (transformación en un cáncer).
- Úlcera gástrica:
es menos frecuente que la duodenal, pero tiene un mayor riesgo de
degenerar en un cáncer.
Cuando se detecta, deben tomarse biopsias y hacer un seguimiento periódico.
Si no se resuelve con el tratamiento médico se debe sospechar
una transformación maligna.
- Úlcera duodenal: es
muy frecuente. Su complicación
principal es la hemorragia y la perforación. En casos de úlceras
crónicas se puede producir una rigidez y estrechamiento del
duodeno que provoca cierre del mismo (estenosis pilórica) provocando
vómitos alimentarios.
El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa se
realiza mediante fibrogastroscopia. Ésta permite, a su vez, tomar
muestra de mucosa gástrica para detectar la presencia de Helicobacter
pylorii.
¿Cuál es el tratamiento?
El 90 % de las úlceras son positivas a Helicobacter
pylorii. Si ésta se confirma debe realizarse un tratamiento
erradicador de dicha bacteria con antisecretores y antibióticos
y, posteriormente, hacer un seguimiento. La úlcera duodenal
tiene, actualmente, muy pocas indicaciones de cirugía. Sólo
cuando es Helicobacter negativo o no responde al tratamiento y los
síntomas son graves (estenosis pilórica, ...) está justificada
la cirugía. La cirugía laparoscópica permite cortar
los nervios vagos (vagotomía) que son los responsables de la
secreción ácida del estómago y resolver la úlcera,
abriendo la salida del estómago (piloroplastia) sin secuelas
ni cicatrices y con una recuperación rápida.
La úlcera gástrica, con
una etiología variada y con riesgo de degeneración a un cáncer,
es tributaria de cirugía si después de un tratamiento médico
no se cura, o reaparece después de haberse curado una vez. Es obligado
realizar endoscopia y biopsia en toda úlcera gástrica por el riesgo
de degeneración a cáncer o que sea ya un cáncer pequeño
que se ha ulcerado. El tratamiento es la extirpación (gastrectomía)
del trozo de estómago donde está localizada la úlcera, realizando
biopsias y descartando que ya se haya convertido en cáncer. La laparoscopia
permite realizar esta cirugía, con menos secuelas y cicatrices que la
cirugía abierta.
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