Centro Medico Teknon

Informació General

Búsqueda d'Especialista

Servei de Diagnòstics

Instituto Oncológico Teknon

Unitats Especialitzades

Reconeixements mèdics-Chequeos

Contacti amb Nosaltres

Inici

SOL·LICITUD D'EXPLORACIÓ

Preguem ens faciliti les següents dades per programar proves diagnòstiques. El Servei de Programació Centralitzada, que coordina totes les exploracions que es realitzen al Servei de Diagnòstics, es posarà en contacte amb Vostè en breu.

Pot utilitzar un únic formulari per sol·licitar més d'una prova.

Nom de l'Exploració o Exploracions sol·licitades:*

(En cas de no entendre la Petició de l'Especialista, preguem ens l'enviï per FAX al 93 290 62 72 per tal que poguem llegir-la, facil·litant un telèfon, i ens posarem en contacte amb Vostè).

Data per quan es necessita el resultat de l'Exploració:

En funció de l'Exploració sol·licitada es donarà la preparació adequada.

ADQUISICIÓ DE LES DADES PERSONALS PER FER LA RESERVA D'HORA:

Pacient:

Primer Cognom:*
Segon Cognom:*
Nom:*
D.N.I.:

Domicili:

Carrer:*		Número:*
Pis:		Població:*
Codi postal:		Província:*

Altres dades :

Telèfons de contacte:*	-
E-Mail:*
Data de Naixement:*
Doctor que sol·licita l'Exploració:*
Companyia Asseguradora (en el cas de pertànyer a alguna):*

Observacions (preferència horària, canvis sobre una exploració ja programada...):

* Camps obligatoris

Marqui la casella si ha deixat un missatge al contestador del Servei de Programació sol·licitant aquesta prova

Desitjo rebre informació i novetats de Centro Médico Teknon per mail

Entenc i accepto la política de privacitat

El dia de l'Exploració haurà de portar la Petició original de l'Especialista, proves anteriors i, en el cas de pertànyer a alguna Companyia Asseguradora, portar la Targeta i l'Autorització per a l'Exploració (Vostè haurà de confirmar amb la seva Companyia si aquesta és necessària).

Atentament i restant a la seva disposició per a qualsevol consulta:

Servei de Programació Centralitzada

castellano